Медецинское страхование в России и пути его развития

 

2.2.2. Центральные проблемы ОМС

В сложившейся  экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее  очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

Объем платных  медицинских услуг населению  с 1993 г. по 2001 г. увеличился с 1,7 до 4,6% от общего итого платных услуг населению в стране.

 

Таблица 1

Структура платных услуг населению (в % к  итогу)²⁵

 

Все оказанные   услуги населению, в т.ч.	1993	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
	100	100	100	100	100	100	100	100
Бытовые Пассажирского транспорта Связи Жилищно-коммунальные Системы образования Культуры Туристско-экскурсионной Физической культуры и спорта	29,4 29,3 5,9 10,3 2,4 1,6 2,0 0,2	19,3 28,0 7,6 19,4 2,5 1,1 1,3 0,3	18,8 25,3 7,9 20,7 3,0 1,1 1,3 0,3	18,1 26,0 8,4 21,3 4,2 1,4 2,1 0,3	16,7 24,5 9,2 22,1 5,1 1,2 1,9 0,4	15,7 25,9 10,0 20,4 6,4 1,5 1,8 0,4	14,5 25,8 11,2 20,2 6,9 1,6 1,8 0,4	13,3 25,3 11,9 22,2 6,8 1,9 1,7 0,4
Медицинские	1,7	2,6	2,7	3,5	3,8	4,5	4,5	4,6
Санаторно-оздоровительные Правового характера Другие	5,0 6,8 5,4	3,4 8,1 6,4	2,9 7,5 8,5	2,4 8,9 3,4	2,7 8,0 4,1	2,8 6,1 4,5	3,1 5,2 4,8	2,7 4,7 4,5

Рис. 2. Структура платных услуг населению  в 2001 г.²⁶

 

В Приволжском  федеральном округе Самарская область  занимает первое место по объему предоставляемых  платных услуг на душу населения. На конец 2001 г. он составил 5101 руб.!²⁷ Это можно объяснить сильной разницей в регионах округа уровня жизни населения.

 

Рис.3. Объем платных услуг населению  в Приволжском федеральном округе в 2001 г.²⁸

 

В рамках ОМС  гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это, по моему мнению, далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2001 г.

 

Таблица 2

Лечебно-профилактическая помощь населению. Медицинские учреждения²⁹

Годы	Число больничных учреждений, тыс.	Число больничных коек		Число   врачебно-амбулаторных учреждений, тыс.	Мощность врачебно-амбулаторных поликлинических учреждений, посещений в смену.
		Всего, тыс.	На 10000   населения		Всего, тыс.	На 10000   населения
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001	12,1 11,8 11,5 11,1 10,9 10,7 10,6	1850,5 1812,7 1760,7 1716,5 1672,4 1671,6 1653,4	126,1 123,9 120,6 117,8 115,5 115,9 115,4	21,1 22,1 21,7 21,1 21,1 21,3 21,3	3457,9 3470,1 3475,3 3482,5 3494,6 3533,7 3548,8	235,6 237,1 238,1 239,3 241,4 245,0 247,6

 

Как видно из таблицы 2, число больничных учреждений и больничных коек стабильно уменьшается, имея обратную зависимость с динамикой количества врачебно-амбулаторных учреждений. Не смотря на сокращение числа медицинского персонала, количество обращений за медицинской помощью в них растет.

 

Таблица 3

Лечебно-профилактическая помощь населению. Численность медицинских  кадров³⁰

Годы	Численность врачей		Численность среднего медицинского персонала
	Всего,   тыс.чел.	На 10000   населения	Всего,   тыс.чел.	На 10000   населения
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001	653,7 669,2 673,4 679,8 682,5 680,2 677,8	44,5 45,7 46,1 46,7 47,1 47,2 47,3	1628,8 1648,8 1626,3 1620,9 1611,7 1563,6 1544,4	111,0 112,7 111,4 111,4 111,3 108,4 107,8

 

По данным Российского  статистического ежегодника в Самарской области численность врачей на 10000 тыс. населения имела тенденцию постоянного увеличения до 1998 г., а потом стремительно упала с 48,7 до 47,1 человек на 10000 населения.³¹ В то время, как у наших «соседей» в Оренбургской и Ульяновской областях данный показатель медленно, но продолжает расти.

Отрадно, что  растет число станций скорой медицинской  помощи, это способствует оказанию скорой медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования большему количеству в ней нуждающихся – об этом свидетельствуют данные таблицы 4.

 

Таблица 4

Обслуживание  населения скорой медицинской помощью³²

	1991	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Число станций (отделений) скорой медицинской помощи (на конец года)	3042	3172	3164	3150	3135	3142	3175	3212
Численность лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах: всего, млн. чел. на 10000 населения	51,5 348	52,5 355	51,0 348	50,9 348	50,4 346	50,5 348	52,3 362	52,3 364

 

В 1997-2001 годах  в территориальные фонды обязательного  медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило около 4 млн. обращений по различным аспектам защиты их прав. Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в судебном порядке. Нельзя недооценивать и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки между субъектами, привлекая к защите интересов пациентов профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов.³³

В сложившейся  ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет  базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.³⁴

 

Новости Самарской губернии

 В Самарской  области на питание одного  больного в день тратится не  более 9 рублей, вместо рекомендованных  правительством 44 рублей. Медикаментами каждый из пациентов стационаров обеспечиваются на сумму в 32 рубля, тогда как федеральные власти планировали, что на эти цели будет выделяться до 87 рублей в день. Львиную долю средств на медицину съедают платежи за коммунальные услуги и ремонтные работы учреждений здравоохранения. С 2004 г., в соответствие с Постановлением правительства деньги из областного фонда обязательного медицинского страхования пойдут исключительно на заработную плату медперсоналу, обеспечение больных медикаментами, питанием и мягким инвентарем. А вот содержание больниц и оплата коммунальных услуг ляжет на плечи муниципалитетов. Об этом на заседании коллегии администрации Самарской области главам администраций сообщила руководитель Самарского областного департамента здравоохранения Галина Гусарова. За счет этого в 2004 г. губернская медицина получит дополнительно не менее 1 млрд. рублей. На сегодняшний день из 37 муниципальных образований соглашение с ТФОМС подписали менее 30.³⁵

 

2.2.3. Участники системы ОМС

Основными участниками  системы обязательного медицинского страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики.

Страхователями  в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями  по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели  обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

• организации, учреждения, предприятия;
• крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;
• граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;
• граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;
• лиц творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.³⁶

Страхователи  несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных  взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального фонда ОМС, а 0,2% - на счет федерального ФОМС.