Психозы у детей и подростков

І. Вступ
      Психічне здоров’я, за визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, - це стан благополуччя, яке дає можливість кожній людині здійснювати власний потенціал, долати звичайні життєві стреси, плідно працювати, брати участь в суспільному житті. Згідно з даними ВООЗ, близько 20% дітей та підлітків у всьому світі страждають на психічні розлади: 1 з 5 підлітків має поведінкові, емоційні або когнітивні розлади; 1 з 8 підлітків страждає на психічні розлади. Крім того, фахівці з сумом констатують постійне зростання захворюваності на психічні розлади.

Так, в Україні показники психічного здоров’я дітей значно гірші ніж в Європі та мають тенденцію до погіршання. Діти та підлітки становлять близько 22% від загальної кількості зареєстрованих хворих. Первинні розлади психіки та поведінки у віці до 17 років 2009 р. становили близько 35% від загальної захворюваності на психічні розлади.

Упродовж 2005-2009 рр. кількість дітей, які стали інвалідами внаслідок психічних розладів, зросла на 4,9%. У структурі показників первинної інвалідності дітей 2009 р. переважала розумова відсталість – 67% (19,4 на 100 тис. дитячого населення), психічні розлади внаслідок епілепсії – 5,2% (1,5 на 100 тис. дитячого населення), шизофренія, шизоафективні психози, шизотипові розлади – 3,8% (1,1 на 100 тис. дитячого населення). Питома вага дітей із помірною та глибокою розумовою відсталістю значно перевищує показники інших європейських країн. За даними статистики МОЗ України, смертність унаслідок суїцидів в Україні становить 22,5 випадки на 100 тис. населення, з них 0,6 випадку припадає на дітей та підлітків. Психічні розлади зумовлюють питому частину дитячої інвалідності.

Згідно з даними офіційної статистики, в Україні близько 3 % (227 825 осіб) дітей є споживачами послуг психіатричної служби. Психічні розлади у дітей становлять 20 % усієї психічної захворюваності, а дитяча інвалідність складає 9% від інвалідності, зумовленої розладами психіки.
Показник захворюваності на розлади психіки та поведінки у дітей вдвічі перевищує показник захворюваності в популяції (за даними 2009 року відповідно 477,8 на 10 000 дитячого населення та 249,15 на 10 000 загального населення). Психічні розлади зумовлюють питому частину дитячої інвалідності.
На кінець 2009 року інвалідність внаслідок розладів психіки мали 296,3 дітей, первинну інвалідність отримали 28,19 дітей на 10 000 дитячого населення. Показник контингенту інвалідів упродовж 2004-2009 років зріс на 4,1%, з них дітей-інвалідів - на 4,9%.
У структурі показників первинної інвалідності дітей в 2009 року переважала розумова відсталість – 66,2 % (18,7 на 10 000 дит. населення), психічні розлади внаслідок органічного ураження мозку – 16,7% (4,72 на 10 тис. дитячого населення), шизофренія, інші психози, становили <1% (0.98 на 10 тис. дитячого населення).

За даними статистики МОЗ України, смертність внаслідок суїцидів в Україні становить 22,5 випадків на 100 тис. населення, з них 0,6 випадків припадає на дітей та підлітків.
СМЕРТНІСТЬ ДІТЕЙ У ВІЦІ 0-14 ТА 15-17 РОКІВ ВІД НАВМИСНОГО САМОУШКОДЖЕННЯ
ДІТИ ДО 14 РОКІВ ПІДЛІТКИ 15 – 17 РОКІВ
2005 рік – 56
(0,08 на 10 тис )дітей 2005 рік – 140
(0,65 на 10 тис )дітей
2006 рік - 42
(0,06 на 10 тис )дітей 2006 рік - 106
(0,52 на 10 тис )дітей
2007 рік – 50
(0,08 на 10 тис )дітей 2007 рік – 132
(0,68 на 10 тис )дітей
2008 рік – 53
(0,08 на 10 тис )дітей 2008 рік – 113
(0,69 на 10 тис )дітей
У дітей до 14 років випадки смертей від навмисного самоушкодження з приблизно однаковою частотою зустрічалися в різних регіонах країни. Разом з тим, в Запорізькій (0,17 на 10 тис ), Вінницькій (0,16 на 10 тис ), та Херсонській (0,24 на 10 тис ) областях спостерігалася тенденція до зростання частоти суїцидів.
У підлітків 15 – 17 років найбільше суїцидів було скоєно в Кіровоградській (1,57 на 10 тис ), Сумській (1,46 на 10 тис), Чернігівській (1,14 на 10 тис ), Черкаській (1,09 на 10 тис ) областях.
Слід відзначити, що підліткові суїциди більше поширені в сільськогосподарських регіонах Центральної України та асоційовані з високим рівнем алкоголізації населення.
Протягом багатьох років Уряд України співпрацює з Представництвом Дитячого Фонду ООН/ЮНІСЕФ в Україні за багатьма програмами:
1997-2001рр. Програма «Здоров’я та розвиток молоді»;
2001-2005рр. Програма «Профілактика ВІЛ/СНІДу серед молоді»;
2006-2010рр. Програма «ВІЛ/СНІД, діти та молодь»;
В рамках цих програм – підпроект «Розвиток медичних служб дружніх до молоді: «Клініка, дружня до молоді».
Центр/відділення медичної допомоги підліткам та молоді „Клініка, дружня до молоді” надає медичну допомогу підліткам та молоді на засадах Дружнього підходу до молоді і функціонує як підліткове відділення, рекомендоване Всесвітньою організацією охорони здоров’я, Дитячим Фондом ООН (ЮНІСЕФ).

ВІДМІННОСТІ У НАДАННІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ
ДІТЯМ ПІДЛІТКОВОГО ВІКУ
ЗВИЧАЙНИЙ ЗАКЛАД ОХОРОНИЗДОРОВ’Я “КЛІНІКА ДРУЖНЯ ДО МОЛОДІ”
1. Медична допомога розрахована переважно на хворих 1. Медична допомога розрахована переважно і на хворих і на здорових
2. Основний вид діяльності - лікування 2. Основний вид діяльності – робота з проблемою в цілому (профілактика і лікування)
3. Критерій якості – оцінка по факту наданої медичної допомоги 3. Оцінка якості – повторні звернення
4. Вузька спеціалізація допомоги 4. Колективна допомога (медична, психологічна, соціальна, правова)
5. “Традиційні проблеми”, перш за все лікування соматичних хвороб 5. “Нетрадиційні проблеми”, з якими не звертаються до звичайного амбулаторно-поліклінічного закладу
6. Директивна модель: рішення приймає спеціаліст 6. Модель співробітницька: рішення приймається за участю підлітка
У 2009 році дитячий ліжковий фонд психіатричної служби становив 1914 ліжок. Скорочення кількості ліжок протягом 1998-2009 років становило 3,1 % (596 ліжок). Забезпеченість дитячими психіатричними ліжками в 2009 році досягла рівня 23,0 ліжок на 100 тисяч дитячого населення.
Разом з тим, серед проблем, які найбільш гостро сьогодні стоять перед психіатричною службою України, називають наступні:
обмежені можливості соціальної підтримки, надання послуг за місцем постійного проживання та навчання;
хронічне недофінансування галузі охорони психічного здоров’я;
смертність унаслідок суїцидів;
необґрунтоване переважання медикаментозного лікування над психосоціальною терапією;
відсутність спеціалістів у галузі психотерапії
    Особливе занепокоєння серед провідних фахівців викликає необґрунтована поліпрагмазія, в тому числі зумовлена безпідставним використанням вазоактивних середників, нейрометаболічних препаратів, комплексу вітамінів та адаптогенів, застосування яких при психічних захворюваннях у дітей не спирається на принципи доказової медицини і призводить до необґрунтованих витрат бюджетних коштів на лікування. Поширена практика застосування двох чи більше нейролептиків і антидепресантів, не за показаннями, визначеними в інструкції та призначення яких не передбачено в дитячому віці. Широко застосовується в Україні нейролептик тіоридазин (сонапакс), в тому числі і за бюджетні кошти, не рекомендований до застосування в дитячій практиці в країнах Європейського Союзу в зв’язку з ризиком розвитку кардіотоксичних побічних ефектів.

ІІ.  Медико-соціальна реабілітація дітей та підлітків із психотичними розладами.

     Методологічно не визначено, які симптомокомплекси у дітей різного віку слід розглядати як психотичні. Не визначена дефініція психозів раннього дитячого віку. A. Brereton і B. Tonge (2002) резюмують, що більшість дитячих психіатрів дотримуються концепції, згідно з якою термін «психози раннього дитячого віку» є синонімічним до дефініції «розлади загального розвитку» або «розлади спектра аутизму».

У дітей до 12 років окреслені галюцинаторні феномени не спостерігаються, проте тяжкі перцепторні порушення при розладах спектра аутизму зумовлюють суттєві порушення свідомості, стереотипні форми поведінки та рухової активності, що дозволяє визначити рівень тяжкості цих розладів, як психотичний. Крім того, у дітей дошкільного віку з резидуальними ознаками ураження головного мозку мають місце транзиторні зорові та слухові феномени. Вони виникають під впливом інтоксикації чи стресу, не впливають на свідомість та поведінку дітей і тому, на думку багатьох дослідників, не можуть бути оцінені, як психотичні симптоми.

Таким чином, у дітей у віці до 3 років психотичні стани представлені переважно розладами загального розвитку. Епідеміологічні дослідження свідчать, що у дітей у віці до 6 років дійсно переважають розлади зі спектра аутизму. Поширеність аутизму оцінюється як 13 на 10 тис., синдрому Аспергера – 3 на 10 тис., дезінтегративного психічного розладу – 0,2 на 10 тис. осіб. Захворюваність на шизофренію, що маніфестувала до 13 років, становить 1,6-1,9 на 100 тис. дитячого населення.

У віці від 6 до 12 років часто маніфестують біполярний афективний та рекурентний депресивний розлади. Іноді психічні порушення, які у віці від 3 до 6 років повністю відповідали критеріям розладу зі спектра аутизму, в підлітковому віці набувають клініко-динамічних особливостей, притаманних для цих розладів. Такі діти можуть бути визнаними хворими на шизоафективний розлад.

Після 12 років серед маніфестних форм психотичних розладів переважає шизофренія. Захворюваність на шизофренію у віці 13-19 років становить приблизно 3 випадки на 1000 населення. Проте терміни «психози підліткового віку» та «юнацька шизофренія» мало хто розглядає як синонімічні. Опозиційно зухвала поведінка вважається типовим для підліткового віку психопатологічним ознакоскладом. Вона може бути провідним симптомокомплексом у разі маніфестації шизофренії, може визначати клінічну картину особистісного розладу. Диференційна діагностика таких станів є складною проблемою, залежить від низки суб’єктивних факторів і нерідко стає остаточною лише за результатами тривалого катамнезу.

Продовжується дискусія щодо наявності підліткових психозів, пов’язаних із вживанням наркотичних речовин, насамперед марихуани та психостимуляторів. L. Arsenault (2004) довела, що молоді люди, які до 15-річного віку курили марихуану, в 26 років мають у чотири рази вищий ризик психотичних розладів та шизофренії, аніж люди, що не вживали наркотиків.

Деякі фахівці вважають, що стигматизовані верстви населення, такі як наркозалежні, погано інтегровані з корінним населенням емігранти та національні меншини, внаслідок стигми мають підвищений ризик того, що будь-які порушення поведінки або психічні розлади у них будуть розцінені як шизофренічні. R.M. Murray (2001) довів, що захворюваність на шизофренію у стигматизованих меншин у 2-6 разів вища, ніж у місцевого населення.

Дестигматизація психіатричної допомоги, просвітницька робота з соціальним середовищем та психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини як передумови тактики раннього соціального втручання
Для психотичних станів дитячого та підліткового віку притаманні тривалі продромальні психічні розлади, які характеризуються поліморфною та синдромально незавершеною клінічною картиною. Це зумовлює складності диференційної діагностики. За відсутності даних багаторічного катамнезу переконливо вирішити проблему етіопатогенетичної концептуалізації наявного психічного стану вдається рідко, а тому призначення антипсихотиків таким дітям є необгрунтованим. При наданні допомоги пріоритетною є тактика, що передбачає раннє соціальне втручання і проведення профілактичної роботи у специфічних групах ризику. Дієвість соціальних інтервенцій не доведена, проте вони створюють передумови для ранньої терапії антипсихотиками.

Страх батьків перед стигматизацією, з якою пов’язані діагностика психічного розладу у дитини та надання їй спеціалізованої психіатричної допомоги зумовлюють пізнє звернення за психіатричною допомогою. Ці побоювання мають певне підгрунтя. Психотичний епізод може завершитися повним одужанням та відсутністю будь-яких приступів захворювання у подальшому, проте офіційний психіатричний діагноз буде переслідувати дитину все подальше життя: створювати перешкоди у виборі професії, вступі до навчального закладу, укладанні шлюбу. З іншого боку, саме рання діагностика розладу дозволяє розраховувати на вчасну спеціалізовану допомогу, пільги на придбання медикаментів та соціальний захист. Часто також нам доводилося спостерігати, як формальний діагноз допомагав полегшити розуміння з боку членів сім’ї того факту, що проблеми дитини пов’язані не з поганим характером чи неправильним вихованням, а з біологічним розладом, нейрохімічними порушеннями мозкової діяльності. Наявність формального діагнозу спонукала батьків до пошуку інформації щодо причин захворювання, чинників, які погіршують чи покращують медичний та соціальний прогноз, імовірного плану лікування.

На продромальному етапі першого психотичного епізоду у підлітковому віці спостерігається певна дисоціація між невизначеністю, аморфністю симптоматики і тяжкими порушеннями соціального функціонування. Соціальна дезадаптація може бути більш показовим індикатором наявності серйозного психічного захворювання, ніж наявна психопатологічна симптоматика.

Поява продуктивних психічних розладів (галюцинацій, маячних ідей, симптомів психічного автоматизму) не завжди стає причиною звернення за спеціалізованою психіатричною допомогою. Порушення відчуття та сприйняття можуть ефективно десимулюватися, або трактуватися батьками як паронормальні явища чи прояви паропсихологічних здібностей дитини. Негативні психічні розлади призводять до грубої соціальної та шкільної дезадаптації, проте деякі підлітки, навіть за наявності тяжких дефектних станів, продовжують фактично фіктивне навчання. Батьки та викладачі навчальних закладів не вважають проблеми, що виникли, проявами психічних розладів.

Макросоціальне оточення дитини при анозогностичній позиції родини рідко стає причиною звернення за психіатричною допомогою. Наша практика, на жаль, свідчить, що в Україні такі підлітки не отримують кваліфіковану допомогу аж доти, поки не починають демонструвати аутодеструктивну поведінку чи становити небезпеку для оточуючих.

Несвоєчасний доступ до ефективного лікування призводить до поглиблення страждань дитини чи підлітка, які переживають жорстоку екзистенційну кризу, викликану хворобливими переживаннями. Частина підлітків здатна критично оцінювати свою соціальну неспроможність, демонструє на неї адекватну емоційну рефлексію. Це спонукає їх активно шукати допомогу, на відміну від підлітків, які займають анозогностичну позицію та відхиляють будь-які пропозиції допомоги.

Іншою причиною протидії дитини та родини ранній спеціалізованій допомозі може бути хоча і вчасний, але не продуманий, часто травматичний перший контакт із лікарем-психіатром.

Дестигматизація психіатричної допомоги дітям, надання її в максимально прийнятних для родини умовах, переважно за межами психіатричних лікарень; просвітницька робота на макросоціальному рівні (ознайомлення широких верств населення з проявами найбільш поширених психічних розладів, дедемонізація цих розладів, дестигматизація психіатричних втручань), залучення лікарів загальної практики, педагогів до ранньої діагностики психічних розладів; психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини розглядаються нами як провідні передумови для реалізації відносно дітей та підлітків із психотичними розладами тактики раннього соціального втручання.

ІІІ. Заходи, необхідні для покращення психічного здоров’я дітей та підлітків.

    З метою поліпшення якості психіатричної допомоги дітям були розроблені:
проект клінічного протоколу медичної допомоги дітям з розладами зі спектру аутизму та гіперкінетичними розладами (F. 84,0 – 84.9; F. 90,0 – 90.9);
розроблена та розміщена для обговорення на сайті МОЗ Інструкція про порядок госпіталізації дітей до психіатричних закладів.