Психосоматика

http://www.consilium-medicum.com/article/8817

Сайт  «Consilium Medicum» Представляет Вашему вниманию полнотекстовые интернет версии ряда ведущих медицинских периодических изданий России. 

«Псих. расстройства в общей медицине» Том 02/N 3/2007

А.Б.Смулевич, С.В.Иванов, Д.А.Бескова, М.Р.Шафигуллин

ГУ  НЦПЗ РАМН, Москва 

Нозогенные  реакции у больных  раком желудка 

Диссоциативная  нозогенная реакция (n=69). Диссоциативная реакция протекает с явлениями феномена отчуждения реального онкологического заболевания и признаками латентной тревоги, представленными в разных пропорциях, сопровождающимися аномальным поведением в болезни (A. Barsky, G.Klerman, 1983). 
   По результатам экспериментально-психологического обследования клинические феномены диссоциации обнаруживают связь с определенным распределением выделенных 6 факторов опросника ОРБ, объясняющих 75% дисперсии и описывающих доминирование разных аффектов в отношении собственной болезни . 
   В группе больных с диссоциативными реакциями обнаружены отрицательные значения по факторам, отражающим тревожно-депрессивное аффективное сопровождение и восприятие болезни как угрозы физическому и социальному благополучию субъекта. У больных с диссоциативными реакциями выявляются феномены, в общем виде приобретающие формы отрицания высокой значимости заболевания при наличии тревожных опасений относительно своего здоровья. Обращает на себя внимание неотчетливость образа болезни и переживаний, связанных с болезнью. Наиболее высокие значения достигаются по фактору "азарт", описывающему когнитивно-искаженное восприятие болезни. Для этой группы больных в целом характерно расщепление мышления с отрицанием значимости симптомов болезненных проявлений или стремление к разряжению аффективно насыщенной ситуации болезни посредством рационализации и интеллектуализации знаний о заболевании. 
   В соответствии со степенью выраженности диссоциативных расстройств представляется правомерным выделить три подтипа диссоциативных нозогений в зависимости от степени выраженности диссоциативных расстройств и сопряженных с ними аномальных изменений поведения: легкий, умеренный и тяжелый. Такое деление подкрепляется результатами измерений с помощью шкалы HADS (баллы тревоги и депрессии, см. табл. 2), свидетельствующими о значимом убывании выраженности тревожной и депрессивной симптоматики по мере утяжеления диссоциативных расстройств. 
   По клиническому содержанию выделенные подтипы соответствуют синдрому “прекрасного равнодушия”, “множественной личности” и псевдодеменции. Каждый из указанных симптомокомплексов обнаруживает сопряженность с определенным типом диссоциации в контексте предпочтительного отчуждения каждого из трех основных компонентов внутренней картины болезни (ВКБ) – аффективного, когнитивного и телесного (по данным анализа показателей вопросника ОРБ) и особым репертуаром психологических механизмов защиты, предположительно лежащих в основе формирования нозогении (шкалы опросника LSI; рис. 2). 
   Легкая диссоциативная нозогенная реакция (синдром "прекрасного равнодушия") выявляется в 1/5 случаев – 14 (20%) из 69 наблюдений. Диссоциативные расстройства ограничиваются минимальными признаками отчуждения при адекватном уровне комплаентности. На первый план в клинической картине выступает бравада и демонстративно-пренебрежительное отрицание беспокойства по поводу лечения и исхода онкологического заболевания, наигранный оптимизм, выражение убежденности в благоприятном исходе болезни.

Однако за внешней бравадой выявляются признаки стойкой латентной тревоги, реализующиеся в первую очередь лабильностью аффекта. При обсуждении последних результатов диагностических мероприятий или клинического прогноза на ближайшие годы в ходе психиатрического обследования в большинстве случаев (10 из 14) выявляются дисфорические реакции с недовольством, раздражением, подчас сопровождающиеся плаксивостью, во время которых высказываются категорические требования изменить тему беседы вплоть до угроз прекращения обследования, если подобные требования не будут выполнены. Сходные реакции регистрируются и медицинским персоналом: эпизоды гневливости или плаксивости после очередных диагностических и лечебных процедур, вынужденных обсуждений с лечащим врачом дальнейших перспектив лечения, необходимости оформления группы инвалидности, предстоящих ограничений в бытовой и профессиональной активности и пр. К признакам латентной тревоги следует также отнести эпизодические (по 1–3 дня) нарушения сна (преимущественно ранняя и средняя инсомния) и отчетливое снижение аппетита, как правило, вслед за дисфорическими реакциями. 
   Больные с легким уровнем диссоциативных расстройств полностью выполняют рекомендации онкологов, соблюдают предписанный режим терапии, диетические ограничения, аккуратно посещают плановые обследования. 
   Несмотря на внешнюю браваду, пациенты охотно соглашаются на психиатрическое обследование, признают необходимость фармакологической или психотерапевтической коррекции тревожных расстройств. 
   У пациентов с легкой диссоциативной реакцией выявляется "аффективный" тип диссоциации, т.е диссоциация представлена полным или частичным "отрицанием" самого факта тревожно-депрессивного аффекта с демонстративной позицией активного преодоления болезни. По данным психологической оценки (шкалы LSI), данный тип диссоциации обеспечивается высокой активностью психологических защитных механизмов с преобладанием "реактивного образования", "вытеснения" тревожных опасений и "замещения" (признание тревоги, но с ее атрибуцией к иным жизненным событиям, не имеющим прямого отношения к болезни; см. рис. 2). 
   Умеренная диссоциативная нозогенная реакция (синдром "множественной личности") встречается наиболее часто – 47 (68%) из 69 наблюдений. На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройствам множественной личности (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR) фрагментарность самосознания. Отчуждение проявлений онкологического заболевания сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Происходящие в онкологической клинике события, связанные с диагностикой и лечением рака желудка, воспринимаются как бы со стороны или как во сне. Пациенты сообщают об ощущении нереальности окружающей обстановки, занимают позицию стороннего "нейтрального" наблюдателя, фиксирующего текущие события, будто они имеют отношение не к самим пациентам, а к неким третьим лицам. В качестве типичного проявления отчуждения болезни выступает выражение уверенности в ошибочности установленного диагноза рака. При этом пациенты, игнорируя очевидные факты достаточно длительного пребывания в стационаре, убедительные результаты диагностических исследований, интенсивную противоопухолевую терапию, упорно высказывают убежденность в том, что подобная ошибка вскроется в самое ближайшее время, буквально со дня на день. 
   В отличие от легкой диссоциативной реакции при умеренной диссоциации проявления латентной тревоги минимальны. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения; сведения, связанные с исходом болезни, сообщения о неблагоприятных результатах лабораторных и инструментальных обследований игнорируются, не сопровождаясь обострением тревоги или дисфорическими вспышками. При этом выявляется активное стремление к ограничению поступающей медицинской информации с перекладыванием на близких беседы с врачами и обсуждение всех клинических и лечебных аспектов онкологической патологии.    

В отличие от легкой диссоциативной реакции при данном подтипе собственно диссоциация охватывает не только и не столько аффективное сопровождение реакции на болезнь, сколько ее когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с онкологическим заболеванием. Подобная "когнитивная" диссоциация реализуется сомнениями относительно наличия болезни, правильности диагноза, фантазиях и декларации полного выздоровления, игнорировании симптомов ухудшения соматического статуса. По данным психологической оценки (шкалы LSI), "когнитивная" диссоциация, так же как и представленная "аффективная" диссоциация, связана с высокой активностью психологических защит в целом (см. рис. 2). Однако выявляется иной (при сопоставлении с легкой диссоциативной реакцией) репертуар защит, представленный такими механизмами, как "компенсация" (восприятие болезни как "проблемы, которую нужно решать"), "интеллектуализация" (совладание с болезнью путем поиска исчерпывающей информации по вопросу), "рационализация" (приемлемое толкование негативных фактов) и "реактивное образование", также формирующее активную позицию преодоления болезни со снижением значимости болезненных проявлений. 
   Тяжелая диссоциативная нозогенная реакция (синдром псевдодеменции) встречается относительно редко – 8 (12%) из 69 наблюдений. В клинической картине реакции доминирует феномен отчуждения онкологического заболевания, достигающий степени полного отрицания самого факта рака желудка. В статусе выявляются грубые когнитивные нарушения, характеризующиеся отчетливой парциальностью, свойственной синдрому псевдодеменции. Явления "мимоговорения", ответы вне плана заданного вопроса, амнезии ограничиваются исключительно темой онкологического заболевания. При попытках уточнения осведомленности о болезни пациенты отмалчиваются, ссылаются на забывчивость (не могут вспомнить даты установления диагноза и другие события, связанные с диагностикой и лечением раковой опухоли, хотя речь идет о последних нескольких месяцах, затрудняются дать полное название и адрес онкологической клиники, в которой находятся, и т.д.), либо отказываются от ответа, объясняя, что тема болезни для них не актуальна, переходя к детальному обсуждению бытовых, семейных или профессиональных проблем, не связанных с онкологическим заболеванием. При обсуждении иных тем пациенты достаточно точно отвечают на вопросы, обнаруживая полную сохранность памяти на события любой давности. 
   В отличие от демонстративной бравады и наигранного оптимизма в отношении прогноза болезни, свойственных предыдущим двум подтипам, пациенты с тяжелой диссоциативной реакцией являют вид безмятежного полного благополучия. Характерна высказываемая с благодушным спокойствием уверенность в полном отсутствии каких-либо серьезных проблем со здоровьем. Несмотря на достаточную информированность о диагнозе и прогнозе рака желудка со стороны врачей и близких родственников, пациенты упорно заявляют, что у них нет онкологического заболевания, а факты хирургического и других методов лечения трактуют как диагностические обследования, меры по профилактике рака либо как терапию другого заболевания (язва желудка, эрозия, гастрит и пр.). 
   В таких случаях в связи с тотальным и категорическим непринятием факта онкологического заболевания больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий, мотивируя это тем, что они практически здоровы и не нуждаются в специализированной помощи. Как правило, такие пациенты повторно обращаются за помощью только при значительном ухудшении состояния, вплоть до уровня терминального, вследствие рецидива опухоли либо распространенного метастазирования процесса. 
   В отличие от предыдущих двух подтипов (легкая и умеренная диссоциативная реакция) в рассматриваемых случаях диссоциация приобретает тотальный характер с выявлением значительного искажения всех трех основных компонентов внутренней картины болезни (ВКБ) – аффективного, когнитивного и телесного. По результатам психологического исследования присоединяющаяся при тяжелой диссоциации "телесная" диссоциация реализуется как отчуждение тела от "Я", что, с позиции психологической защиты, позволяет переживать болезнь "Тела" как не угрожающую "Я" больного, а также отщепление и изоляция образа больного органа от образа здорового тела (на психологическом уровне отражающая своеобразную "ампутацию" неблагополучной части тела с сохранением здоровья для организма в целом). Выраженность диссоциативной реакции в рассматриваемых случаях подтверждается и показателями более высокой по сравнению с другими группами активности психологических защитных механизмов (см. рис. 2). 
   Обнаруженная у пациентов с тяжелой диссоциацией высокая активность психологических защит "отрицание", "регрессия", "реактивное образование" коррелирует с явлениями стойкого игнорирования проявлений болезни, с использованием фантастических толкований симптомов, разработкой сценариев полного выздоровления, вплоть до идей отсутствия или спонтанного самоизлечения ("само все пройдет"). Данный вариант диссоциации является наиболее сложным по своей психологической структуре и включает как компоненты сенситивного уровня ВКБ, рассматривающиеся как исходные, так и ее "высшие уровни": мотивационный компонент, личностный смысл болезни, замыкая эти уровни друг на друга. По своей психологической структуре этот механизм соответствует восходящим и нисходящим взаимовлияниям чувственной ткани и личностного смысла, осуществляющимся по механизму первичного и вторичного означения. 
      Динамика нозогенных реакций. Во всех случаях манифестация нозогений подчиняется общим закономерностям нозогенных реакций у больных с злокачественными новообразованиями: в ответ на сообщение диагноза рака желудка развивается острая тревожно-депрессивная реакция, продолжающаяся до 10–12 дней и сопровождающаяся чувством страха, паники, отчаяния, беспомощности и растерянности, значительной редукцией сна, снижением/утратой аппетита, эпизодическими суицидальными мыслями, которые возникают на высоте тревожно-депрессивного аффекта и не сопровождаются ни суицидальными попытками, ни разработкой планов самоубийства. 
   В дальнейшем в связи с приобретением информации о прогнозе рака желудка, который в соответствии с данными, публикуемыми в доступной широкому кругу литературе, характеризуется как относительно благоприятное заболевание, поддающееся радикальному хирургическому лечению, отмечается значительное видоизменение клинической структуры состояния пациентов. По мере частичной редукции острой тревожной и депрессивной симптоматики наблюдается переход к одному из трех вариантов течения – с формированием тревожно-депрессивного синдрома, псевдодеменции или альтернирующим течением с перемежающимися обострениями тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств. В изученной выборке значительно преобладает последний вариант – альтернирующее течение, на долю которого приходится 65% от общего числа наблюдений. 
   Формирование нозогенных реакций при крайних (гипертипических) вариантах нозогений сопряжено с характеристиками конституционального предрасположения. В подгруппах пациентов с тревожно-депрессивным синдромом и псевдодеменцией выявляется накопление конституциональных аномалий, непосредственно связанных с подобным типом реагирования на стрессовые факторы – тревожное расстройство личности в первом случае и истерическое со склонностью к диссоциативным реакциям на любые (не только нозогенные) стрессовые факторы – во втором. 

В результате выполненного исследования уточнены клинические характеристики нозогенных реакций у больных раком желудка. Прежде всего установлена сложная синдромальная структура нозогений у онкологических пациентов, отражающая "двойной" тип реакции с разной пропорцией тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств. При этом, как было показано в ходе изложенного анализа, у больных раком желудка преобладают диссоциативные нозогенные реакции, т.е. нозогении, протекающие с преобладанием явлений диссоциации при слабо выраженных признаках латентной тревоги. В изученной выборке на долю диссоциативных реакций приходится примерно 2/3 от всех нозогений. Приведенные данные требуют отдельного обсуждения в свете результатов других исследований психических расстройств у онкологических пациентов, в которых указывается на преобладание депрессивных и тревожных состояний, как у больных раком желудка, так и пациентов с другими формами онкологической патологии.