Нарушение внимания и речи при ЛПМ

3.5. Нарушение внимания при локальных  поражениях мозга.

Как известно, в  психологии не существует единой точки  зрения на проблему внимания. Это проявляется  и в определении внимания как  психического явления, и в объяснении различных видов и уровней  внимания. Его трактуют и как сенсорный феномен, и как фактор, обеспечивающий селективность протекания всех психических процессов (С. Л. Рубинштейн), и как фактор, способствующий селективности не только психических процессов, но и эмоционально-волевых. Последняя точка зрения, как считает Е. Д. Хомская, в большей степени отвечает современным представлениям и поэтому лежит в основе нейропсихологического подхода к вниманию. Всякая организованная психическая деятельность человека характеризуется определенной избирательностью: из всей информации человек выбирает наиболее сильную или существенную, соответствующую интересам и намерениям. Эту избирательность принято называть вниманием, понимая под ним тот фактор, который выделяет существенные для психической деятельности элементы. Существует произвольное и непроизвольное внимание (непосредственная ориентировочная реакция). Физиологическими индикаторами внимания являются: изменение сердечной деятельности, дыхания, КГР, появление медленных потенциалов в коре больших полушарий. Е. Д. Хомская утверждает, что нейропсихологическое исследование различных форм нарушения внимания может дать многое для выявления как общих закономерностей, свойственных всем видам внимания, так и специфическим, характерным только для того или иного вида /41/.

Еще недавно считалось, что  внимание не связано с какими-то определенными структурами мозга, и что его нарушение (в виде ослабления, снижения объема, нарушения  концентрации и т. д.) проявляется  у любого больного человека, независимо от локализации поражения мозга. А. Р. Лурия рассматривал внимание как сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие различные структуры мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции. Нейропсихологические исследования позволили выделить два типа нарушения внимания — модально-неспецифические и модально-специфические. Первые характерны для больных с поражением неспецифических структур мозга:

— нижние отделы ретикулярной формации (уровень продолговатого мозга  и среднего мозга) являются основными механизмами перехода от сна к бодрствованию и обеспечивают элементарные формы внимания (генерализованное состояние внимания). При их поражении возникает быстрое истощение, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания в любом виде деятельности. Может быть компенсировано при усилении речевого контроля;

— уровень диэнцефальных  отделов мозга и лимбической  структуры обеспечивают уровень  активности. Кроме того, гиппокамп  содержит нейроны, отвечающие на модально-специфические  раздражения и проводящие сличение старых и новых раздражителей. В результате они обеспечивают реакцию на новые сигналы или их свойства, наряду с угашением реакции на старые, уже привычные раздражители. Поэтому гиппокамп выполняет роль «фильтрующего аппарата», который необходим для избирательных реакций на специфические раздражители;

— лобные доли (медиобазальные отделы мозга) обеспечивают торможение реакции на любые побочные раздражители и сохранение направленного программированного поведения (произвольное внимание).

При нарушении рассмотренных  отделов мозга наступают следующие  дефекты внимания:

— при поражении ретикулярной формации ухудшаются все свойства внимания (объем, концентрация, устойчивость, переключение, распределение). В тяжелых случаях  больные находятся в полусонном состоянии, посторонние раздражители вплетаются в течение их мыслей, сознание становится спутанным;

— при поражении гиппокампа нет отчетливых нарушений гнозиса  и праксиса, но наблюдаются выраженные нарушения избирательности. Они  проявляется в повышенной отвлекаемости больного, быстром прекращении активной деятельности, легком всплывании ассоциаций;

— при поражении лобных отделов мозга ориентировочные  реакции могут быть сохранны и  даже патологически усилены. Налицо диссоциация между резко ослабленным произвольным вниманием и патологическим усилением непроизвольного. У такого больного нельзя вызвать устойчивое произвольное внимание по речевым инструкциям /22, 41/.

Второй аспект нарушения  внимания — модально-специфическая  патология внимания, которая проявляется только по отношению к стимулам одной модальности (в зрительной, слуховой, тактильной сфере) и заключается в игнорировании тех или иных стимулов (специфические для данной модальности трудности осознания стимула). Выделяют зрительное невнимание, слуховое невнимание, двигательное невнимание. В их основе лежит изменение локальных активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соответствующего анализатора. Модально-специфическое внимание может избирательно нарушаться при локализации очага поражения в корковых зонах определенных анализаторных систем /41/.

Контрольные вопросы

1. При каких  поражениях головного мозга искажается, нарушается ориентировочная реакция?

2. Роль первого и третьего  блоков мозга в обеспечении  процессов внимания.

3. Какой вид внимания нарушен при поражении лобных отделов мозга — произвольное или непроизвольное?

4. Особенности ориентировочных  реакций при поражении лобных  отделов мозга.

5. Какая структура мозга  обеспечивает избирательность внимания?

6. В чем разница между модально-специфическими и модально-неспецифическими формами внимания?

7. Выделите основные элементы  функциональной системы «внимание».

8. Что такое «нейроны  внимания»?

9. Как скажется поражение  ретикулярной формации на организации  внимания?

10. Почему при поражении лобных отделов мозга больного нельзя заставить выполнять какое-либо задание?

3.6. Нарушения памяти при  локальных поражениях мозга.

В нейропсихологии  память рассматривают как сложную  функциональную систему, в организации  которой принимает участие целая система совместно работающих аппаратов мозговой коры и нижележащих образований. Каждый из этих аппаратов вносит свой специфический вклад в организацию мнестических процессов, поэтому разрушение или патологическое состояние любого из них неизбежно скажется на мнестической деятельности в целом. Нарушения памяти бывают самые разнообразные. Выделяют гипомнезию, гипермнезию, парамнезию и амнезию. Но характер этих нарушений будет зависеть от того, какое именно звено пострадает. Гипомнезия проявляется в ослаблении всех видов памяти. Она может быть связана с возрастными изменениями либо является следствием каких-либо заболеваний. Для гипермнезии характерно резкое увеличение объема и прочности запечатления материала. Это явление подробно описано А. Р. Лурия на примере репортера Н. Шершевского в «Маленькой книжке о большой памяти» /20/. Парамнезия — это особое состояние, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Эти обманы памяти связаны с измененными состояниями сознания. И, наконец, амнезии, особый тип аномалий памяти, проявляющийся в значительном отсутствии или ослаблении памяти. Среди амнезий особую группу составляют амнезии, возникающие при локальных поражениях мозга. А. Р. Лурия выделил два типа нарушения памяти при локальных поражениях мозга — модально-специфические и модально-неспецифические /22, 38, 41/.

Под модально-неспецифическими нарушениями памяти в нейропсихологии  понимают такие патологические явления, которые проявляются во всех видах, формах и процессах памяти. Основным условием запечатления всех следов информации является сохранение оптимального тонуса коры больших полушарий, который связан с активностью ретикулярной формации. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти (снижение продуктивности процессов запечатления, сохранения и воспроизведения информации). Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур, модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер:

— на уровне продолговатого мозга нарушения памяти проявляются  в виде синдрома нарушения сознания, внимания, нарушения сна и бодрствования;

— на уровне гиппокампа наблюдаются нарушения кратковременной  памяти, ее повышенная ранимость, подверженность следов влиянию интерференции. П. Милнер утверждает, что структуры гиппокампа обеспечивают общую способность запечатлевать следы текущего опыта /25/. У больных с массивными поражениями этих структур наблюдается полная невозможность сохранить следы текущего опыта, что проявляется в синдроме грубой дезориентировки больного в месте, времени и происходящих с ним событиях. Он не может вспомнить, что было 15-20 минут назад.

Для всех модально-неспецифических  нарушений памяти характерно то, что, во-первых, их можно выделить в любой  сфере деятельности больного (забывание  намерений, забывание выполненных  действий и т. п.). Во-вторых, они одинаково проявляются как в элементарном, непреднамеренном запечатлении, так и в произвольной мнестической деятельности. И, наконец, при массивных поражениях данных структур возникают грубые нарушения сознания (симптомы растерянности и спутанности).

Модально-специфические нарушения  памяти составляют второй тип мнестических дефектов, встречающихся в клинике  локальных поражений головного  мозга. Они возникают при поражении  аппаратов второго и третьего функциональных блоков, связаны со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, которые адресуются лишь к одному анализатору. К этим патологиям относят нарушения зрительной памяти, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной. Они отличаются тем, что эти дефекты не бывают глобальными, никогда не вызывают нарушения расстройств сознания, носят характер распада мнестической основы отдельных, модально-специфических операций.

В зависимости от локализации  очага поражения можно выделить следующие модально-специфические нарушения памяти:

— при поражении средних  отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают  нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности  удержать в памяти даже несколько  слов. Следует отметить, что этот дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха;

— при поражении теменно-затылочной области левого полушария возникает  амнестическая афазия, проявляющаяся  в невозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающие пространственные отношения. У этих больных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств.

В литературе описаны нарушения  пространственной памяти, цветовой, музыкальной и памяти на лица /21, 31, 41/. Рассмотренные случаи нарушения памяти вызывают дефекты операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушение самой структуры мнестической деятельности, сохраняя возможность компенсации дефекта.

Активная мнестическая деятельность, как любая психическая деятельность, всегда опирается на цель, мотив, задачи запоминания, определенную программу, выбор соответствующих мнемотехнических средств, длительность удержания. Иными словами, она носит активный, целенаправленный, осознанный характер, а любая целенаправленная деятельность связана с активностью лобных отделов мозга. При их массивных поражениях нельзя вызвать ни прочного и активного намерения запомнить информацию, ни активного поиска средств и способов запоминания. Активная мнестическая деятельность превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Заучивание имеет характер стереотипного повторения (кривая запоминания в виде «плато», когда повторение не приводит к увеличению объема запомненного материала). Такое нарушение называется «псевдоамнезия», так как у «лобных» больных нет первичных нарушений мнестических процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще.

Контрольные вопросы

1. Механизм модально-неспецифических нарушений памяти.

2. Характеристика модально-специфических  нарушений памяти.

3. Структура нарушения  памяти как мнестической деятельности.

4. Роль первого, второго  и третьего блоков мозга в  организации процессов памяти.

5. Перечислите виды нарушений  памяти.

6. Чем отличаются модально-специфические  нарушения памяти от модально-неспецифических?

7. При каком виде нарушения  памяти возможны грубые расстройства  сознания?

8. В каком случае возникают  нарушения слухо-речевой памяти?

9. В чем суть амнестической  афазии?

10. Какую роль в организации  памяти играет гиппокамп?