Методы психосоциальной реабилитации

Терминология  в области социальных воздействий  с лечебно-коррекционной целью  на сегодняшний день не имеет четкого  установленного значения. Так, под термином «социотерапия» одни авторы подразумевают  только терапию средой, другие относят  сюда любые меры социального терапевтического воздействия — не только терапию средой, но и терапию занятостью, трудотерапию и другие методы, которые стимулируют социальную активность больного и способствуют его «нормализации». Психотерапия — это система благоприятного лечебного воздействия на психику, а через психику — на весь организм и поведение человека. Психотерапевтическое лечение основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знаний: медицины, психологии, социологии, педагогики и т. д. Социальная работа, особенно на микроуровне, всегда несет в себе определенный психотерапевтический заряд. Здесь специалисты обязательно используют психотерапевтические знания и приемы. Появилось и соответствующее понятие — «психосоциальная помощь (или работа)». Оно включает в себя способы решения проблем, учитывающие одновременно и социальные и психологические аспекты. Психосоциальные методы воздействия аккумулируют в себе основы и психотерапии, и социальной работы. Психосоциальная помощь — важная составная часть реабилитационной работы с психически больными. По своему значению она рассматривается как равноправная с психотерапией. Четкую границу между психотерапевтическими и социотерапевтическими методами провести трудно. В основном различие заключается в том, что психотерапевт чаще работает с личностными проблемами, на уровне переживания, а специалист по социальной работе — на поведенческом уровне, на уровне событий. Наряду с решением множества терапевтических задач социотерапия в обязательном порядке должна способствовать улучшению социального поведения индивида. Выделяют основные теоретические парадигмы психосоциальных вмешательств — психодинамические и поведенческие, а также основные направления психосоциальной работы: • социотерапия личности — индивидуальные и групповые формы; • психокоррекционная работа с ближайшим окружением больного (семьей, соседями, окружением по месту работы, учебы или проведения досуга), включая семейную терапию, вовлечение пациентов в групповые формы активности, в том числе в группы самопомощи, в психосоциальные клубы; • информационно-образовательная работа с обществом. Основными организационными формами социо- или психотерапии являются индивидуальная и групповая. В индивидуальной работе терапевт (имеется в виду лицо, осуществляющее психосоциальную коррекцию) выступает в качестве основного и единственного инструмента лечебного воздействия на больного. При этом терапевтический контакт может осуществляться с одним клиентом или группой лиц (например, при обучении саморегуляции, проведении коллективного сеанса гипноза). Группа — это социально-психологическое понятие, обозначающее определенное число лиц, включенных в типичные для них виды деятельности и регулируемых общими ценностями и нормами. Групповая работа весьма разнообразна. Группы могут быть дискуссионными, по обретению навыков, группы поддержки или самопомощи, по созданию терапевтической среды, терапевтических сообществ, по интересам, и т.д. Группы преследуют разные цели — терапевтические, образовательные, развивающие и т.д. В отличие от работы в группе, где между отдельными ее членами нет жестко структурированных взаимоотношений, психотерапевтическая группа несет в себе определенный лечебный потенциал и является активным помощником социального работника в психокоррекционном процессе. 

Психосоциальная групповая работа — одна из форм сложной психологической деятельности и требует высокого мастерства. Здесь  важны и профессиональные навыки, и связи с другими специалистами, способными организовать поддержку, обеспечение взаимодействия в полипрофессиональной и мультдисциплинарной бригадной форме работы. Специфика групповой психо-(социо-)терапии заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы в процессе работы. Выбор метода и техник социотерапии зависит от цели терапевтического воздействия, характера заболевания, возраста, личностных особенностей, а также от тактики специалиста и количества клиентов, с которыми он работает. Определение проблемы и установление контакта. Задачи первого этапа психотерапевтической работы — установить продуктивный контакт с клиентом, понять его проблемы, определить цель и методы терапевтического вмешательства и вызвать у клиента желание сотрудничать. Специалист делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы — ее начале, развитии, степени тяжести, отношении к ней пациента и предпринимавшихся ранее попытках преодоления. Он обращает внимание на условия жизни пациента, его межличностные отношения со средовым окружением, целевые установки и потребности. Вступая в контакт с психически больным, социальный работник получает важные сведения не только из содержания беседы, но и по невербальному каналу информации — обращая внимание на внешние проявления внутреннего состояния (мимику, поведение и др.). Беседа станет более легкой и продуктивной, если с самого начала между терапевтом и клиентом будут установлены отношения доверия и взаимопонимания. Чтобы выстроить такие отношения, терапевт должен уметь слушать, быть внимательным, стараться сохранять эмоциональную объективность и проявлять эмпатию. Эмпатия — это способность постигать внутренние процессы и состояние человека в процессе общения, видеть мир его глазами и умение показать ему свое понимание и расположение. Взаимоотношения должны основываться на истинном уважении личности подопечного, глубоком понимании тяжести его переживаний, искреннем сочувствии независимо от личных симпатий или антипатий. Любая фальшь и неприязнь остро улавливается больным человеком и оказывает пагубное воздействие. Установлению нормального контакта часто препятствуют тревога, страх, неуверенность, подавленность и другие негативные эмоции, которые испытывает психически больной. Создание для клиента атмосферы безопасности, эмоциональный контакт могут оказать существенное влияние на последующее развитие взаимоотношений, на успешность терапии. Это один из важнейших механизмов мобилизации ресурсов личности. Уважения и доверия со стороны клиента легче достичь специалисту, который проявляет глубокое знание обсуждаемого вопроса, демонстрирует желание помочь собеседнику и уверенность в успехе. Если клиент испытывает к социальному работнику доверие и теплоту, это, как правило, способствует выполнению терапевтического режима и, соответственно, высоким ожиданиям от процесса реабилитации. Чтобы не вызвать у клиента ощущение исходящей от терапевта угрозы и чтобы не спровоцировать у него психологическую самозащиту при обсуждении проблемы, надо касаться особенностей его поведения без осуждения и без категоричных оценок. Важно проявлять поддержку, внушать клиенту оптимизм, чтобы он не воспринимал себя как никчемного, а свою проблему как безнадежную, чтобы он попытался самостоятельно проанализировать ситуацию и найти из нее выход. Эмоциональная поддержка необходима, когда человек испытывает чувство вины, переживает горе, высказывает суицидальные мысли. Задача социального работника — помочь врачу уменьшить те психологические или психические наслоения, которые усугубляют заболевание, повысить самодостаточность и социальную компетенцию пациента. В процессе психокоррекционной терапии важно выработать у клиента адекватное отношение к его заболеванию, внушить уверенность в выздоровлении и желание принимать активное участие в терапевтическом процессе. Терапевты не защищены от собственных эмоций и от эмоциональных реакций клиентов — горечи, злобы, обид, негодования, враждебности, а также просьб о помощи и требований любви. И конечно, у терапевтов помимо работы есть и частная жизнь. Однако во время контакта с клиентом социальный работник (психотерапевт) должен уметь отстраняться от собственных проблем, освобождаться от негативных эмоций. Но не менее важно и не воспринимать все проблемы клиента как свои собственные, а сохранять эмоциональную дистанцию. Повышению профессионализма психотерапевта способствуют владение приемами саморегуляции, самопознания, беседы с коллегами по работе или друзьями. 
 

Рациональная  психотерапия. Основополагающим методом психокоррекции является рациональная психотерапия. Она используется специалистом при любых формах работы и в любых ситуациях. Рациональная психотерапия в какой-то степени является способом контакта с клиентом, и им должен владеть каждый врач и социальный работник. Метод рациональной психотерапии предложен в начале XIX в. швейцарским невропатологом Дюбуа, который полагал, что неврозы являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а потому излечиваются посредством апелляции к логике и переубеждения больного. Этот метод называют также разъяснительной психотерапией, так как в его основе лежит разъяснение больному (или его микро-и макроокружению) причин и сути его заболевания, социальной или личностной проблемы, способов разрешения конфликтной ситуации. В процессе психотерапевтического воздействия кроме разъяснения используется внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция личности больного и его поведения. Рациональная терапия используется в психосоциальном консультировании, в процессе социальной работы в медицинских, социальных учреждениях или при работе с клиентом в естественном окружении. Она может проводиться как индивидуально, так и с группой больных. Возникновение любого заболевания, физического или психического, сопровождается эмоциональной реакцией на него и формированием субъективной картины болезни. Нередко эта субъективная картина искажена по сравнению с объективной. Больные склонны пугаться новых и необъяснимых для них ощущений, патологических психических феноменов. Нарушение психического функционирования нередко сопровождается формированием неадекватного поведения, личностными изменениями, что в конечном итоге порождает массу проблем психологического и социального характера. Психотерапевтическое коррекционное воздействие может оказываться различными путями. Это и беседы с больным, объяснение ему механизмов возникновения психических расстройств, и ознакомление больного с техниками самопознания и самоанализа, а также совместный поиск выхода из болезни и проблемных ситуаций. Беседы с одним или с группой клиентов о возможности выздоровления, управления отдельными проявлениями болезни, о повышении социальной компетенции отвлекают больных от сосредоточения на своих болезненных ощущениях, настраивают их оптимистически, развивают положительные установки. В беседах о путях выздоровления акцентируется внимание больного на его личной роли в преодолении болезненных установок, в мобилизации внутренних ресурсов. Если больному объясняется, что процесс выздоровления идет волнообразно — это предупреждает его возможное разочарование в период наступления обострения или временного возвращения симптоматики различной силы и выраженности. Важно убедить больного в возможности преодоления и излечения болезни, возможности коррекции поведения даже при наличии психопатологических расстройств. Темой для беседы могут служить не только собственно проявления заболевания, но и проблемы, связанные с ним. Беседа осуществляется по определенному плану и сосредоточивается на вопросах семейных взаимоотношений, материальных и сексуальных проблемах, воспитании детей, профессиональной сфере. При выявлении актуальности для клиента той или иной ситуации она прорабатывается более детально. Не следует ожидать, что больной сразу охотно будет рассказывать о том, что тщательно скрывает ото всех, а иногда и подсознательно от самого себя. Надо с пониманием относиться к этому и возвратиться к данной проблеме позже, когда чувство недоверия и противостояния со стороны клиента будет преодолено. Не нужно стесняться затрагивать деликатные темы, если больной готов к их обсуждению. Такие беседы дают клиенту возможность выплеснуть накопившиеся негативные чувства, рассказать о сомнениях и неудачах, они пробуждают активное стремление к переоценке своего состояния, к выработке новой системы ценностей, к формированию новых поведенческих стереотипов. При проведении рациональной психотерапии или психосоциального консультирования необходимо помнить, что неправильное представление о болезни у больного формируется иногда в течение нескольких лет, и поэтому после одной беседы не следует ждать немедленного положительного эффекта. Для изменения взглядов и поведения больного потребуется многократное и постепенное разубеждение и научение, совместный поиск адаптивных способов решения проблемы. В процессе психокоррекционной работы может выясниться, что проблема носит не столько психологический, сколько социальный характер. В таких случаях усилия специалиста направляются на те объекты, которые задействованы в формировании проблемной ситуации. Изменение среды значительно повышает шансы на успех индивидуального терапевтического воздействия, в центре которого — интересы больного человека. В процессе беседы аргументы и термины, приводимые терапевтом, должны быть понятны больному, поэтому необходимо разговаривать на языке больного, учитывать его интеллектуальный уровень, профессию, личностные особенности. Иногда сам медицинский или социальный работник может стать виновником появления у больного невротической реакции: если не точно выразил свою мысль или назвал медицинский термин, не объяснив его. Пациент может случайно услышать якобы неблагоприятный для него прогноз, если специалист обсуждал историю его болезни с другим лицом (невротическая реакция, вызванная медицинским персоналом, называется ятрогенией). Поэтому важно быть осмотрительным при обсуждении с клиентом его проблем, понять, как он относится к своему заболеванию, внести коррективы в его заблуждения и разъяснить результаты анализов и инструментальных методов исследования, объяснить, с чем связаны те или иные симптомы болезни. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные способности и мотивацию. Беседа, проводимая с клиентом, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения и быть направлена на активное стимулирование и мобилизацию душевных и физических сил, на перестройку поведения. При неудачах требуется успокоить и обнадежить больного, внушить уверенность. Любой положительный сдвиг, малейшее достижение поощряется и используется как положительный пример, опорный пункт для последующего убеждения и дальнейшего продвижения в реабилитационном процессе.