Вторичный туберкулез лёгких

При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлении. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.

Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, -- исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком.

В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии:

• отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах;
• слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза;
• отсутствие бронхиального дренажа.

Средние, а особенно -- крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и диссеминация.

Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких.

Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше - повод для хирургического вмешательства.

Деструктивные формы туберкулеза

1. Кавернозный туберкулёз лёгких

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, выглядящей на рентгенограмме изолированной кольце видной тенью в лёгком. Существование этой формы стало возможным только в период проведения антибактериальной терапии, когда существование туберкулёзной каверны не сопровождается обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при инфильтративном или диссеминированном туберкулёзе лёгких.

Синдром фазы распада проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем и бактериовыделением.

Сформированная каверна не даёт выраженной симптоматики. Она хорошо видна на продольной или компьютерной томограмме. По существующим представлениям, кавернозная форма существует до 2-х лет, в течение которых излечивается (включая резекцию лёгкого), прогрессирует до фиброзно-кавернозного туберкулёза либо осложняется грибковой суперинфекцией.

Полостные образования в лёгких могут сохраняться, несмотря на эффективно проведённую химиотерапию. Эти каверны могут стать источником лёгочного кровотечения, особенно если туберкулёз прогрессирует.

Наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Расмуссена.

Другая причина кровотечения -- развитие аспергиллёмы в постоянно существующей туберкулёзной полости (включая санированные каверны). В этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза.

Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость также может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

Дифференциальная диагностика

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями - КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Наиболее неблагоприятная, завершающая в прогрессирующем течении деструкции, гиперхроническая форма -- фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Для него типичны толстостенные фиброзные, нередко деформированные каверны, грубые фиброзные изменения лёгочной ткани, деформация бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, бронхогенные очаги-отсевы, осложнения в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза с развитием уремии, необратимой ЛСН, спонтанного пневмоторакса, внутрикавернозного аспергиллёза и др. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Считают, что в одной каверне находится 1010-1012 микобактерий туберкулёза.

Течение. Фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть локальным и иметь довольно стабильное течение. Нередко посредством химиотерапии можно полностью стабилизировать процесс, а затем санировать больного, удалив поражённый участок лёгкого. Если же больной принимает туберкулостатики нерегулярно, злоупотребляет алкоголем или плохо питается, прогрессирование процесса неизбежно.

Прогрессирующий тип течения этой формы туберкулёза может встречаться с самого начала заболевания, в этом случае нередко прогрессирование продолжается, несмотря на химиотерапию, поскольку развивается полирезистентность микобактерий к химиопрепаратам. Закрытие фиброзной каверны при консервативной терапии маловероятно. При одностороннем процессе хирурги могут предложить операцию, несмотря на активность процесса.

Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный. Прогрессирование неизбежно приводит к осложнениям, от которых больной постепенно или скоропостижно погибает.

Дифференциальная диагностика. Проблема дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулёза возникает редко. Бактериовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных больных возможны сомнения в диагнозе, тогда во внимание принимают хронический абсцесс, врождённые воздушные кисты лёгкого, буллёзные образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмпиеме.

При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню лёгкого.

Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость, прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.

3. Цирротический туберкулез легких

В результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолёгочным поражением формируется цирротический туберкулёз лёгких. характеризующийся разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это конечная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза. Она нередко фатальна для пациента, но в эпидемиологическом отношении не слишком опасна, поскольку чаще всего больные олигобациллярны. Лечение таких больных проблематично, поскольку туберкулостатики плохо проникают в изменённую ткань. Односторонние формы цирротического туберкулёза можно излечить хирургически.

Дифференциальная диагностика. Цирротический туберкулёз требует дифференциальной диагностики с циррозом лёгких различного происхождения. Заметим, что это вопрос принципиальный, поскольку цирротический туберкулёз -- активный процесс, а цирроз лёгкого -- исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез, отражающий историю перенесённых заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствуют в пользу цирроза.

Лечение. Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т.е. включающим специфическую и неспецифическую терапию (консервативное лечение), а также хирургическое вмешательство. К специфической терапии относится назначение антибактериальных препаратов (основной метод), которое должно продолжаться до выздоровления больного. В настоящее время используются 12 основных противотуберкулезных препаратов. К наиболее эффективным относятся изониазид и рифампицин (рифадин). Промежуточную по эффективности группу составляют стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, этионамид и др.; наименее эффективны ПАСК и тиоацетазон. Лечение больных со свежими, ограниченными формами туберкулеза следует начинать с сочетания изониазида, рифадина и стрептомицина или первых двух с этионамидом (вместо него можно использовать этамбутол).

Через 3 и 6 месяцев проводят контрольное рентгенологическое исследование, после которого корригируют как сочетание препаратов, так и способы их введения. Стрептомицин и рифадин назначают в течение первых 3--6 месяцев (до закрытия каверны или максимального рассасывания очагов и инфильтратов). При выборе сочетания антибактериальных препаратов обязательно учитывают чувствительность к ним микобактерий по данным бактериологического исследования. Лечение проводят в специализированных стационарах в течение 8-12 мес. Критериями выздоровления являются стойкое отсутствие выделения микобактерий туберкулеза и рентгенологических признаков активного туберкулеза и каверны, признаков туберкулезной интоксикации; нормализация функций организма; восстановление трудоспособности больного.

Лечение больных хроническими формами туберкулеза предполагает решение вопроса о возможности хирургического вмешательства. Если его проведение целесообразно, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подготовку больного к операции (продолжительность ее от 1 до 4 месяцев). В случае, если по каким-либо причинам хирургическое вмешательство невозможно, необходима длительная антибактериальная терапия для достижения продолжительной стабилизации процесса и прекращения выделения микобактерий туберкулеза. К неспецифической терапии относятся соблюдение гигиенического режима и режима усиленного питания, применение симптоматической и стимулирующей терапии. Неспецифические методы лечения широко применяются в санаториях.

Санаторно-курортное лечение является обязательной составной частью лечения больного. Все санатории для лечения больных туберкулезом делятся на местные и климатические. В местных санаториях больные соблюдают режим и получают антибактериальную терапию. Продолжительность пребывания больных в санатории 1- мес.

Лечение первичного комплекса антибактериальными препаратами и общеукрепляющими средствами продолжается около 1 года в условиях стационара и санатория и еще около 6 месяцев амбулаторно. Больным мягкоочаговой формой туберкулеза назначают соответствующий режим в быту и на производстве, рациональный режим питания, антибактериальные препараты на протяжении 6--8 месяцев (первые 3 месяца в стационаре). При отсутствии признаков активности процесса больные фиброзно-очаговой формой туберкулеза легких считаются излеченными от туберкулеза и нуждаются лишь в периодическом оздоровлении, соблюдении режима. Для предупреждения обострения могут проводиться курсы специфической антибактериальной терапии. В стадии обострения фиброзно-очагового туберкулеза показаны специфические противотуберкулезные препараты.

При казеозной пневмонии проводится массивная антибиотикотерапия, которая способствует затуханию процесса, значительному уменьшению туберкулезной интоксикации, улучшению общего самочувствия; полного излечения не наступает. Поэтому в качестве следующего этапа лечения рекомендуется резекция легкого: после удаления массивного очага туберкулезной инфекции нормализуется температура тела и улучшается общее состояние.

Наличие туберкулезного инфильтрата служит основанием для назначения непрерывной антибактериальной терапии в течение 6--9 месяцев в стационаре, а затем еще 3-6 месяца в санатории и в амбулаторных условиях. При неэффективности антибактериальной терапии на протяжении 6--10 месяцев рекомендуется частичная резекция легкого. Больным, страдающим кавернозными формами туберкулеза легких, показано длительное (в течение 10-12 месяцев) лечение антибактериальными препаратами. При отсутствии положительных изменений рекомендуется хирургические методы. Антибактериальная терапия в сочетании с другими консервативными методами редко приводит к излечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Им назначают препараты туберкулостатического действия, к которым еще сохранилась чувствительность микобактерий (по данным антибиотикограммы). Конечной целью лечения запущенных фибрознокаверных форм туберкулеза является прекращение выделения микобактерий и клиническое благополучие.

При цирротическом туберкулезе легких основными являются неспецифическая терапия, направленная на ликвидацию легочно-сердечной недостаточности, оксигенотерапия. В период обострения процесса назначают противотуберкулезные препараты с учетом их переносимости. Если цирротический туберкулез односторонний и состояние больного позволяет, с учетом распространенности процесса может быть выполнена пневмонэктомия (удаление легкого). Лечение диссеминированных форм туберкулеза должно быть комплексным и комбинированным: соответствующий режим и питание, непрерывная антибактериальная терапия не менее 2 лет (из них более 1 года в стационаре и санатории). После излечения вследствие остаточных склеротических и фиброзных изменений могут развиться деформации бронхов и бронхоэктазы, что в последующем ведет к обострениям неспецифического воспалительного процесса и требует проведения соответствующей этим осложнениям неспецифической терапии.