Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С

Иммунная тромбоцитопения

Тромбоцитопения - наиболее частое поражение системы крови, наблюдающееся при HCV-инфекции и имеющее различные (иммунные и неиммунные) механизмы развития. В отсутствие гиперспленизма и сниженной продукции тромбопоэтина основными ее механизмами являются аутоиммунный (связанный с продукцией антитромбоцитарных аутоантител) и непосредственный ингибирующий эффект вируса, реплицирующегося в клетках-предшественниках гемопоэза, на продукцию тромбоцитов в костном мозге. В пользу наличия аутоиммунного механизма тромбоцитопении свидетельствуют: обнаружение антитромбоцитарных антител, наблюдения развития тяжелой тромбоцитопении вследствие терапии ИФН-α, эффективность терапии кортикостероидами. Представляют интерес данные об эффективности микофенолата мофетила в лечении тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении, развившейся на фоне терапии ИФН-α и резистентной к лечению кортикостероидами . Показано, что у больных с HCV-ассоциированной иммунной тромбоцитопенией наблюдается менее тяжелое, чем при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, течение и более частая (свыше чем у 50% больных) резистентность к терапии кортикостероидами, что может свидетельствовать о значительной роли механизма ингибирования продукции тромбоцитов в костном мозге . Описывались наблюдения ХГ С с эффективностью ПВТ в отношении тромбоцитопении, резистентной к предшествующей кортикостероидной терапии. Наблюдающаяся при HCV-инфекции иммунная тромбоцитопения требует тщательной оценки (в первую очередь, исключения аутоиммунного механизма) и избирательного подхода к лечению. Данные литературы свидетельствуют о возможности положительного эффекта ПВТ в отношении тромбоцитопении при применении ее в качестве терапии выбора, а не только в случаях резистентности к кортикостероидам.

Синдром Шегрена

Этиологическая роль HCV в поражении экзокринных (в первую очередь слюнных) желез и развитии синдрома Шегрена в настоящее время не вызывает сомнений на основании высокой частоты их поражения при HCV-инфекции, доказанного тропизма HCV к слюнным железам. Влияние ПВТ на течение HCV-ассоциированного синдрома Шегрена не изучено. Имеются единичные наблюдения развития или обострения синдрома Шегрена в связи с терапией ИФН-α , а также уменьшения проявлений синдрома Шегрена в результате успешной комбинированной ПВТ .

Поздняя кожная порфирия

В основе спорадической формы поздней кожной порфирии (ПКП) лежит снижение активности печеночного фермента уропорфириногендекарбоксилазы.

Частота HCV-инфекции составляет среди больных ПКП от 8% до 91% (в среднем около 50%) . HCV, наряду с инфекцией HBV, синдромом перегрузки железом, этаноловым фактором, приемом эстрогенов, рассматривается в качестве одного из основных этиологических факторов этого заболевания, патогенез которого изучен недостаточно. ПВТ может быть эффективна в отношении проявлений ПКП, о чем свидетельствуют единичные наблюдения в литературе, хотя улучшению в течение ПКП не всегда предшествует исчезновение виремии. Описаны случаи развития клинических проявлений этого заболевания во время ПВТ . В исследовании, сравнивающем эффективность ИФН-α (5 ME 3 раза в неделю) у 22 больных ХГ С с ПКП и у 44 больных ХГ С без ПКП, показано, что ПКП была независимым и значимым отрицательным прогностическим фактором ответа на ПВТ, что, возможно, объясняется наличием синдрома перегрузки железом у больных ПКП . Основным методом лечения ПКП остается кровопускание, которое не только контролирует симптомы заболевания, но и способствует снижению уровней сывороточных аминотрансфераз. Кровопускания рекомендуются у таких больных перед проведением ПВТ для повышения ее эффективности .

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай - заболевание кожи и слизистых оболочек (преимущественно полости рта) с иммуноопосредованным механизмом повреждения кератиноцитов. Более частое развитие этого заболевания (в среднем в 2 раза чаще, чем в популяции) среди больных ХГ С, обнаружение HCV RNA методом in situ гибридизации в эпителии слизистой оболочки больных красным плоским лишаем позволяет рассматривать HCV в качестве одного из этиологических факторов этого заболевания . Несмотря на единичные описания положительного эффекта ИФН-α в отношении проявлений красного плоского лишая , в большом числе исследований показано, что ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие этого заболевания. ПВТ может быть успешно завершена, несмотря на развитие красного плоского лишая, проявления которого, как правило, регрессируют после ее окончания .

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа встречается у больных ХГ С в 2-3 раза чаще, чем при хронических заболеваниях печени другой этиологии и в общей популяции . ПВТ сопровождается улучшением толерантности к глюкозе, что связывают с увеличением клиренса инсулина печенью, снижением уровня свободных жирных кислот . Применение ПВТ безопасно при сахарном диабете 2 типа (в отсутствие его тяжелых осложнений), однако известно, что у генетически предрасположенных лиц ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие сахарного диабета 1 типа .

Аутоиммунный тиреоидит

Несмотря на разноречивость данных литературы, касающихся изучения связи между HCV-инфекцией и аутоиммунным тиреоидитом, преобладает мнение, что HCV может играть роль одного из этиологических факторов этого заболевания и что при ХГ С нередки его латентные формы, проявляющиеся под влиянием ИФН-α. Частота развития признаков аутоиммунного тиреоидита под влиянием ИФН-α колеблется в различных исследованиях от 2,5% до 42% . Наличие аутоиммунного тиреоидита с компенсированной функцией щитовидной железы не рассматривается в качестве абсолютного противопоказания к ПВТ, однако высокие титры антитиреоидных антител - основной фактор риска развития нарушений функции щитовидной железы на фоне терапии ИФН-α.

Полиартрит, другие редкие внепеченочные поражения

При HCV-инфекции, помимо поражения суставов (артралгии, артриты) в рамках криоглобулинемического васкулита, наблюдается не связанное со СКГ поражение, как правило, мелких суставов, напоминающее ревматоидный артрит, но характеризующееся более мягким (без развития деформаций суставов) течением. Обнаружение HCV в эпителии синовиальной оболочки и в синовиальной жидкости позволяет обсуждать механизмы непосредственного и иммуноопосредованного повреждения. Как правило, противовоспалительные препараты и низкие дозы ГКС рекомендуются для лечения таких больных, однако такое лечение не приводит к полной ремиссии . Несмотря на описанные в литературе наблюдения обострения или развития полиартрита в результате применения ИФН-α, считают, что оправданы попытки современной ПВТ, так при достижении УВО наблюдается полная ремиссия артритов, хотя нередки обострения во время лечения, требующие одновременного применения противовоспалительных препаратов либо отмены ПВТ . Описаны единичные наблюдения положительного эффекта ингибиторов фактора некроза опухоли. Среди редко сочетающихся с ХГ С поражений, обращают на себя внимание наблюдения положительного эффекта ИФН-α в отношении роговичных язв Мурена, ассоциированных с HCV-инфекцией. Как правило, прогрессируют или развиваются впервые во время ПВТ фиброзирующий альвеолит, миокардит, системная красная волчанка, системная склеродермия, аутоиммунная гемолитическая анемия, полимиозит (имеются единичные наблюдения положительного эффекта ИФН-α), дерматомиозит, витилиго и другие аутоиммунные синдромы. При некоторых из этих аутоиммунных нарушений ПВТ противопоказана и необходима традиционная иммуносупрессивная терапия либо применение новых патогенетических средств .

Заключение

Течение хронической HCV-инфекции у значительной части больных осложняется развитием внепеченочных поражений. Подтверждение роли HCV в развитии внепеченочных синдромов и заболеваний обусловило принципиально новые подходы в их лечении с применением противовирусных препаратов. С внедрением новых эффективных противовирусных препаратов эта терапия, по-видимому, будет играть решающую роль в лечении больных ХГ С с внепеченочными поражениями. В терапии тяжелых форм васкулита, аутоиммунных синдромов сохранит свое значение комбинация противовирусных препаратов с совершенствующейся патогенетической терапией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 1981.- 190 с.
2. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции // Росс. мед. журнал.- 2001.- 2.- С. 13-18.
3. Игнатова Т.М., Милованова С.Ю., Апросина З.Г., Мозолевский Ю.В. Успешное лечение интерфероном-альфа и рибавирином криоглобулинемического васкулита, обусловленного HCV-инфекцией // РЖГГК.- 2004.- 2.- С. 64-67.
4. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Малышко Е.Ю. и др. Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С // Тер. архив.- 2000.- 6.- С. 5-9.