Вегетативные пробы

Производят рукой давление на солнечное сплетение до ощущения пульсации брюшной аорты.

На 20—30-й секунде от начала в течение 20 с регистрируют ЧСС. ЧСС пересчитывают на минуту.

Трактовка: Нормальное значение М±а для солярного рефлекса равно -2,75 ± 2,74. Определяют степень выраженности — нормальная, повышенная или выраженная, сниженная и извращенная реактивность и характер реакции — симпатический, вагальный или парасимпатический.

Отмечается несколько типов реакции: 1) рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно за­медлен или учащен) — симпатический тип реакции; 2) рефлекс положительный — замедление свыше 12 ударов в 1 мин — парасимпатический тип; 3) замедление на 4—12 ударов в 1 мин — нормальный тип.

 

                                   3.    Исследования вегетативного обеспечения деятельности

 

Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности также несет важную информа­цию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным  сопровождением любой деятельности. Регистрацию их мы называем исследованием вегетативного обеспечения деятельности.

Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. В норме оно строго соотнесено с формой, интенсивностью и длительностью действия.

 

3.1. Методы  исследования вегетативного обеспечения  деятельности.

В клинической физиологии исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального моделирования деятельности:

1) физической  — дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног лежа в горизонтальном  положении на 30—40° определенное  количество раз за определенный  отрезок времени, двухступенчатая  проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг и  т.д.;

2) проб положения  — переход из горизонтального  положения в вертикальное и  наоборот (ортоклиностатиче-ская проба);

3) умственной  — счет в уме (простой —  отнимать от 200 по 7 и сложный —  умножение двузначных чисел на  двузначные), составление слов, например 7 слов по 7 букв, и т. д.;

4) эмоциональной  — моделирование отрицательных  эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных  эмоциональных ситуаций, пережитых  в прошлом, или специальное вызывание  отрицательных эмоций, связанных  с болезнью, вызывание эмоционального  стресса с помощью метода Курта  Левина и т.д. Моделирование положительных эмоций разными способами, например разговор о хорошем исходе заболевания и т. д. Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариабельность РС, величина АД, показатели РЭГ, плетизмографии и т. д.; дыхательной системы — частота дыхания и др.; исследуется кожно-гальванический рефлекс (КГР), гормональный профиль и другие параметры.

Исследуемые показатели измеряются в покое (исходный вегетитвный тонус) и при выполнении деятельности. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.

Трактовка: полученные данные интерпретируются как нормальное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

Обеспечение деятельности осуществляется преимущественно эрготропной системой. Поэтому по степени отклонения от исходных данных судили о состоянии эрготропных аппаратов.

 

3.2. Исследование  вегетативного обеспечения в  ортоклиностатической пробе.

Эта проба описана многими авторами [Русецкий И. И., 1958; Четвериков Н. С, 1968, и др.] и имеет несколько модификаций, основанных на гемодинамической пробе Шелонга. 

Приводится доступный вариант, не требующий специального оборудования.

В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения появляются в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента просят вновь лечь; сразу же после укладывания измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Трактовка. Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности): при вставании — кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладывания может наступить кратковременный подъем давления. Субъективных жалоб нет.

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:

1. а) Подъем  систолического давления более  чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое  давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем  систолическое, в других случаях  оно падает или ос­тается на  прежнем уровне;

б) Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;

в) Увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин;

г) В момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

Все вышеуказанные изменения говорят об избыточном вегетативном обеспечении.

2. Преходящее  падение систолического давления  более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно  после вставания. При этом диастолическое  давление может одновременно  повышаться или снижаться, так  что амплитуда давления (пульсовое  давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение  слабости в момент вставания. Эти явления мы трактуем как  недостаточное вегетативное обеспечение.

3. Во время  стояния систолическое давление  падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое  давление остается неизменным  или несколько поднимается —  гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать также  как недостаточное вегетативное  обеспечение, как нарушение адаптации. Так же можно расценить и  падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция по W. Birkmayer, 1976). Снижение амплитуды АД  по сравнению с исходным уровнем  более чем в 2 раза обозначает  не только регуляторные нарушения, но и, по нашим представлениям, нарушение вегетативного обеспечения.

4. Повышение  ЧСС во время стояния более  чем на 30-40 в 1 мин при относительно  неизменном артериальном давлении  — избыточное вегетативное обеспечение (тахикардическое регуляторное нарушение  по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть  ортостатическое тахипноэ.

Ортостатические изменения могут наблюдаться у здоровых. Они не указывают на кардиальный дефект: это является нарушением вегетативного обеспечения, связанного с симпатикотонией — избыточным обеспечением. Для перехода в лежачее положение и в лежачем положении правила те же.

 

3.3. Укачивание

Обозначим людей, не подверженных укачиванию, как «сильных», а подверженных – как «слабых».

В исходном состоянии у «сильных» по сопротивлению к укачиванию людей количество катехоламинов в крови существенно выше, чем у «слабых». В то же время содержание трофотропных веществ (ацетилхолина, гистамина и серотонина) у «сильных» несколько снижено по сравнению с физиологической нормой.

Таким образом, для неукачиваемых, «сильных», в отличие от склонных к укачиванию, «слабых», характерно преобладание эрготропных систем и выраженная способность крови инактивировать (расщеплять и связывать) свободный ацетилхолин.

Был проведен корреляционный анализ изученных показателей эрго- и трофотропной активности. Уже при первом взгляде видно, что структура корреляционных связей гуморально-гормональных показателей у людей, предрасположенных к укачиванию, иная, чем у неукачиваемых. В группе «сильных» симпато-адреналовая система обладает большим количеством связей с остальными показателями, чем в группе «слабых», причем корреляции ее с холинергической  системой  отрицательные   (чем  выше активность симпато-адреналовой системы, тем ниже активность холинергической). У «слабых» же эти связи по­ложительные (чем выше активность симпато-адреналовой системы, тем  выше   холинергической).   Таким   образом, у «сильных» адренергическая и холинергическая системы как бы находятся в состоянии антагонизма, в то время как  у  «слабых» они действуют синергически. Усиленно одной системы, противодействующей укачиванию, вызывает    активацию    другой,   содействующей    укачиванию. В  итоге  коэффициент  полезного  действия  равен  нулю.

В группе «слабых» система гистамина и ацетилхолина функционирует синергично, усиливая трофотропные эффекты, что отсутствует - в группе «сильных». В группе «слабых» системы гистамина и серотонина имеют множественные и разнообразные связи с остальными показателями. Это, по-видимому, свидетельствует о более высокой активности их в группе «слабых».

Для людей, не подверженных укачиванию, наоборот, характерно преобладание эрготропных механизмов: относительно более высокая активность симпато-адреналовой системы, антагонистические отношения между адренергической и холинергической системами, более слабая деятельность холинергической системы, относительная слабость систем гистамина и серотонина.

 

                                  4. Исследование эмоционально-личностных особенностей

 

Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными. Поэтому при вегетативных нарушениях необходимо исследовать психическую сферу. Одним из методов ее изучения является детальное изучение психоанамнеза, йотирование наличия детских и актуальных психотравм. Важен клинический анализ эмоциональных расстройств. В качестве наиболее информативными при исследовании вегетативных расстройств Вейн выделяет тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. И. Мирошникова (1976), тесты Спилбергера, Кэттела.

Исследование функций

сегментарного отдела вегетативной нервной системы

 

Исследование сегментарных вегетативных расстройств необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпадении или раздражении периферических вегетативных образований. Необходимо по возможности определять их характер (симпатический или парасимпатический). Желательно при этом уточнить заинтересованность опре­деленной части вегетативной дуги: афферентной или эфферентной.

Т.к. большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты, касающиеся сердечно-сосудистой системы, которые при желании можно выполнить самостоятельно.

 

1. Методы  определения состояния симпатического  эфферентного пути 

 

1. Определение  изменений АД, связанных с переходом  в вертикальное положение.

Вычисляют разницу систолического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания.

Трактовка: падение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст. — нормальная реакция, свидетель­ствующая об интактности эфферентных вазокон-стрикторных волокон; падение на 11—29 мм рт. ст. — пограничная реакция; падение на 30 мм рт. ст. и более — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

2. Определение  изменений АД при изометрической  нагрузке.

С помощью динамометра определяют максимальную силу в одной руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Вычисляют разницу диастоли­ческого АД на 3-й минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покое. Трактовка: повышение диастолического АД более чем на 16 мм рт. ст. — нормальная реакция; повышение на 10—15 мм рт. ст. — пограничная реакция; повышение менее чем на 10 мм рт. ст. — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

3. Оценка  состояния эфферентных вазоконстрикторных  симпатических волокон.

Для этого используют некоторые пробы, основанные на регистрации плетизмограммы кисти или предплечья:

• предъявление умственной нагрузки, болевого стимула или внезапного шума вызывает в норме снижение кровенаполнения кисти и повышение АД вследствие периферической вазоконстрикции. Отсутствие изменений со стороны кровенаполнения и АД свидетельствует о поражении эфферентных симпатических волокон, идущих к сосудам кожи;

• резкий глубокий вдох вызывает рефлекторное сужение сосудов предплечий. При этой пробе реакция основана на спинальном рефлексе, афферентные пути которого неизвестны, а эфферентные состоят из симпатических вазоконстрикторных волокон. Отсутствие уменьшения кровенаполнения при этой пробе также свидетельствует о симпатической эфферентной недостаточности;

• при приседаниях, пассивном поднятии ног в положении лежа на плетизмографе наблюдается повышение кровенаполнения вследствие уменьшения вазоконстрикции. При поражении симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих к сосудам скелетной мускулатуры, изменения кровенаполнения отсутствуют.

Необходимо отметить, что указанные пробы с использованием плетизмографии не имеют четких количественных границ нормы и патологии, в связи с чем их применение в широкой практике ограничено. Однако результаты, полученные в группе обследуемых, можно сопоставлять с данными группы контроля.

 

2. Методы  определения состояния парасимпатического  эфферентного пути

 

1. Изменение  ЧСС при вставании. У здоровых  людей ЧСС при вставании возрастает  быстро (максимальная цифра отмечается  после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го  удара. В норме частное от деления  первого значения ко второму  должно быть равно 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный результат; 1,00 — недостаточность вагальных  влияний на сердце.

2. Изменение  ЧСС при глубоком, медленном дыхании  — 6 раз в 1 мин. Определение отношений  максимально частого пульса во  время вдоха к максимально  замедленному пульса во время  выдоха. У здоровых людей за  счет синусовой аритмии, обусловленной  влиянием вагуса, это отношение  всегда больше 1,21. Показатели 1,11-1,20 являются пограничными. При уменьшении  синусовой аритмии, т. е. при недостаточности  вагуса, указанный показатель будет  не выше 1,10.