Вегетативные пробы

               Вегетативные пробы

 

Пробы, используемые специально для определения роли вегетативной нервной системы в развитии аритмий, называют вегетативными пробами. Их сущность заключается в том, что с помощью каких-либо воздействий (например, лекарственных препаратов, механических раздражителей и т.д.) происходит повышение тонуса симпатической-парасимпатической нервной системы. Знание роли вегетативной нервной системы в возникновении и развитии аритмий имеет важное значение в подборе лечения нарушений ритма.

 

Основными вегетативными пробами, применяемыми в настоящее время, являются:

 

1. Фармакологические пробы:

• с бета-адреноблокаторами;

• с атропином.

2. Вагусные пробы:

• массаж каротидного синуса, а также прием Чермака-Геринга (поочередный массаж каротидных синусов);
• проба Вальсальвы, или проба с натуживанием.

3. Тилт-тест, или проба с пассивным ортостазом.

 

Фармакологические пробы

 

Регистрируют исходную ЭКГ пациента, затем ему дают лекарственный препарат и наблюдают за характером изменений ЧСС и ЭКГ.

 

Фармакологические пробы проводят с самыми различными веществами. Мы приводим в пример наиболее широко и часто используемые пробы с атропином и бета-адреноблокаторами.

При введении атропина подавляется влияние блуждающего нерва (вагуса) на сердце и увеличивается активность симпатической нервной системы (СНС)

 

Если при этом появляются или увеличиваются уже имеющиеся нарушения ритма (НР), то они считаются симпатозависимыми.

Препараты, обладающие бета-блокирующим действием, наоборот, подавляют влияние СНС на сердце и повышают, соответственно, вагусные влияния, а появляющиеся аритмии называют вагусзависимыми.

 

Вагусные пробы

 

Вагусные пробы – это рефлекторные пробы. При их проведении происходит раздражение блуждающего нерва и, как следствие, уменьшение ЧСС и уменьшение симпатозависимых аритмий.

Однако следует иметь в виду, что не все вагусные пробы так уж и безобидны. Некоторые из них должны выполняться только квалифицированным специалистом в лечебных учреждениях (больнице, поликлинике, консультативно-диагностических центрах и т.п.).

 

Чаще всего такие пробы используют в диагностических целях при одновременной съемке для определения роли вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии аритмии. Поэтому самостоятельно прибегать к ним нельзя. Но есть приемы, которые вы вполне можете освоить и применять для устранения или профилактики приступов аритмии. Только сначала обязательно посоветуйтесь с вашим лечащим врачом. Он оценит, с учетом характера вашей аритмии, необходимость вагусных проб и, в случае надобности – научит правильному их проведению.

 

 

 

Тилт-тест

 

«Тилт-тест» (от английского tilt – наклон). Эта проба является чувствительной, легко воспроизводимой и широко внедряется в последнее время в медицинскую практику во всем мире. Она проводится в хорошо проветриваемом помещении не ранее чем через 1.5 – 2 часа после приема пищи.

 

Пробе предшествует 15-минутный отдых больного в положении лежа на спине на специальном поворотном столе, пристегнутого специальным ремнем безопасности, и с закрепленными нижними конечностями. Затем стол с пациентом переводится в вертикальное положение (под углом 60 градусов горизонтальной плоскости), ноги при этом находятся внизу. Во время пробы в течение 30 минут или до появления симптомов недомогания обследуемый находится в расслабленном состоянии. После окончания пробы пациента возвращают в исходное горизонтальное положение.

 

 

Во время проведения исследования следят не только за общим состоянием и самочувствием пациента, но и обязательно наблюдают за изменением артериального давления, ЧСС и данных ЭКГ. Тест считается положительным при развитии синкопального состояния (обморока) или одной из следующих реакций: снижение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст. от исходной величины, возникновение аритмии, появление артериальной гипотензии вместе с брадикардией, нарушение проводимости.

 

При переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит депонирование крови в нижних конечностях, активация вегетативной нервной системы. Именно поэтому изменяются артериальное давление, частота сердечных сокращений, может возникнуть обморочное состояние, появиться аритмия и нарушение проводимости.

 

Вегетативные пробы применяют не только для оценки участия ВНС в развитии аритмий. Их широко используют для изучения работы синусового узла – при подозрении на «заболевание» основного водителя ритма. Иногда вагусные пробы применяют с лечебной целью.

 

Исследование функций

надсегментарного отдела вегетативной нервной системы

 Сущность  исследования ВНС составляют  функционально-динамические исследования:

- тонуса,

- вегетативной  реактивности,

- вегетативного  обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности — об адаптивных механизмах.

 

                                              

 

                                                            1. Исследование вегетативного тонуса

Под вегетативным (исходным) тонусом мы понимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами.

Так, уровень плазменного адреналина относительно постоянен у отдельно взятого человека. В основном уровень адреналина в плазме обусловлен выделением адреналина в мышцах, и соответственно, развитостью и тонусом мышечной ткани.

Состояние мочи хорошо отражает состояние симпато-адреналовой системы, хотя туда попадает только 4-5% от общего количества.

Для исследования вегетативного тонуса предлагаются несколько методов, не требующих специальных анализов и/или оборудования. Другие методы можно посмотреть в приведенной выше книге «Вегетативный расстройства».

Ниже первые 2 способа описывают соотношения влияния на организм симпатической и парасимпатической систем.  1- очень кратко, 2 – очень подробно.

Способы 3-5 позволяют выявить наличие СВД (синдрома вегето-сосудистой дистонии).

1.1. Расчет  вегетативного индекса Кердо

ВИ = (1 – Д / ЧСС)*100

где ВИ – вегетативный индекс, Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.

Индекс Кердо не работает на детях, людях пенсионного возраста и спортсменах.

1.2. Таблица  Вейна-Соловьевой

Таблица Вейна, пожалуй, является самым полным доступным способом определения соотношения активности симпатической и парасимпатической вегетативных нервных систем. В том числе удобно то, что такое соотношение рассмотрено в разных системах организма.

1.3. Расчет  индекса Хильдебранта

Q = ЧСС / ЧД

где ЧСС — число сердечных сокращений в 1 мин; ЧД — число дыханий в 1 мин.

Трактовка: коэффициент 2,8—4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклоне­ние от этих показателей свидетельствует о степени рассогласования в деятельности отдельных висце­ральных систем. Все отмеченные показатели можно исследовать не только в покое, но и при нагрузках с целью уточнения вопросов  вегетативной  реактивности  и  вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус оценивается как симпатический, парасимпатический, смешанный.

 

                                                    2.    Исследование вегетативной реактивности

 

Характер развития вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность.

 

При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).

При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать «закон исходного уровня», согласно которому чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов.

Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую, реакцию с противоположным знаком, т. е. величина активации, вероятно, связана с престимульным (предыдущим) уровнем.

2.1. Холодовая  проба

Методика проведения холодовой пробы. В положении лежа измеряют АД и ЧСС. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду, температура которой +4 °С, и держит 1 мин, при этом регистрируют АД и ЧСС сразу после погружения кисти в воду, через 0,5 и 1 мин после погружения, а затем — после того как рука вынута из воды — регистрируются АД и ЧСС до прихода к исходному уровню.

Оценка пробы: Нормальная вегетативная реактивность — повышение систолического (верхнего) АД на 20 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — на 10—20 мм рт. ст. через 0,5—1 мин. Максимум подъема АД — через 30 с после начала охлаждения. Возврат АД к исходному уровню — через 2—3 мин.

Патологические отклонения:

1) сверхвозбудимость  вазомоторов (гиперреактивность) —  сильное повышение систолического  и диастолического АД, т. е. выраженная  симпатическая реакция (повышенная  вегетативная реак­тивность);

2) снижение  возбудимости вазомоторов (гипореактивность) — незначительный подъем АД (подъем  диастолического давления меньше 10 мм рт. ст.), слабая симпатическая  реакция (сниженная вегетативная  реактивность);

3) снижение  систолического и диастолического  давления — парасимпатическая  реакция (или извра­щенная реакция).

 

2.2. Тепловая  проба.

Погружение кисти руки в горячую воду (44°) на 2—3 мин.

В норме должно падать  АД. При слабом падении определяется недостаточная реактивность парасимпатического отдела, при подъеме – излишне высокая реактивность симпатического.

К сожалению, точных данных по тепловой пробе пока нет.

 

2.3. Глазосердечный  рефлекс (Даньини — Ашнера)

Техника проведения пробы: после 15-минутного лежания в покое считают ЧСС за 1 мин (исходный фон). Затем подушечками пальцев надавливают на оба глазных яблока до появления легкого болевого ощущения. Через 15-25 с регистрируют ЧСС в течение 20 с.

В норме через несколько секунд от начала давления ЧСС замедляется в пересчете на 1 мин на 6-12 ударов.

Трактовка:

нормальное замедление ЧСС — нормальная вегетативная реактивность;

сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) — повышенная вегетативная реактивность;

слабое замедление — пониженная вегетативная реактивность;

отсутствие замедления — извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция).

В связи с различной исходной ЧСС (больше или меньше 70—72 ударов в 1 мин) можно проводить расчет по формуле Галю:

где ЧССП — частота сердечных сокращений в пробе; ЧССИ — исходная частота сердечных сокращений; 100 — условное число ЧСС.

Замедление пульса по формуле Галю равно:

Х = 100* ЧССП / ЧССИ

За норму считаем целесообразным принимать значение Af±o, где М — средняя величина ЧСС в 1 мин в исследуемой группе; о — среднеквадратичное отклонение от М. При значении выше М±а следует говорить о повышенной вегетативной реактивности (симпатической или парасимпатической), при значении ниже — о сниженной вегетативной реактивности. Считаем необходимым вести расчет таким образом и при других пробах на вегетативную реактивность. В табл. 6 представлены данные, полу­ченные на 20 здоровых обследуемых по пробам с учетом значения М+а.

Нормальное значение М±а для глазосердечного рефлекса равно -3,95 ± 3,77.

 

2.4. Синокаротидный  рефлекс (Чермака — Геринга)

 Техника  проведения пробы: после 15-минутной  адаптации (покоя) в положении лежа  подсчитывают ЧСС в 1 мин —  исходный фон. Далее попеременно (через 1,5-2 с) пальцами рук (указательным  и большим) надавливают на область  верхней трети m. sternoclaidomas-toideu несколько  ниже угла нижней челюсти до  ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется начинать давление  с правой стороны, так как эффект  раздражения справа сильнее, чем слева. Давление должно быть легким, не вызывающим болевых ощущений, в течение 15-20 с. С 15-й секунды начинают регистрировать ЧСС в течение 10—15 с. Затем давление прекращают и подсчитывают частоту сердечных сокращений в мин. Можно регистрировать и состояние последействия на 3-й и 5-й минутах после прекращения давления. Иногда регистрируют АД, частоту дыхания.

Трактовка: за нормальное изменение ЧСС принимают значения, полученные у здоровых обследуемых, т. е. нормальную вегетативную реактивность. Нормальное значение М±а для синкоаротидного рефлекса равно 4,9 ± 2,69.

Значения выше этого свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, т. е. усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности, ниже — о снижении вегетативной реактивности. Усиление ЧСС свидетельствует об извращенной реакции.

По данным разных авторов, за норму принимается замедление ЧСС через 10 с до 12 ударов в 1 мин, снижение АД до 10 мм, замедление частоты дыхания.

 

Патологические отклонения: внезапное и существенное замедление ЧСС без падения АД (вагокардиальный тип); сильное падение АД (выше 10 мм рт. ст.) без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение, обморочное состояние без изменения АД или пульса или с изменениями этих показателей (церебральный тип) — подъем АД. Поэтому целесообразен расчет значений М±а.

 

2.5. Солярный, или эпигастральный рефлекс (Тома, Ру).

Техника проведения пробы: в покое в положении лежа на спине с расслабленными мышцами живота определяют ЧСС. Можно исследовать и АД (показатели исходного фона).