Туберкулез как медико-социальная проблема. Влияние социально-экономических факторов на заболеваемость. Региональные особенности распр

    Анализ  эпидемической ситуации по туберкулeзу и результатов противотуберкулeзной работы необходим при разработке планов и программ по борьбе с туберкулeзом, методических и инструктивных документов о порядке профилактики туберкулeза и оказания фтизиатрической помощи. При этом важно применять многофакторный подход с учeтом медико-социальных условий, социально-демографических, социально-экономических и социально-культурных факторов, существующих как в целом в определeнной популяции (социуме), так и в различных социальных группах населения.

    Основные  факторы и группы повышенного риска  заболевания туберкулeзом

    Как известно, туберкулeз – многофакторное заболевание, следовательно, актуальным является изучение взаимодействия и влияния различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды на развитие заболевания, определение степени их значимости в различных социальных группах.

    Удельный  вес и значимость факторов риска  заболевания туберкулeзом неодинаковы в различных регионах и зависят от социального состава населения, уровня социально-экономического развития региона.

    Изучение  факторов, способствующих развитию туберкулeза, позволяет выделить соответствующие группы риска, что является важным как для профилактики и своевременного выявления туберкулeза, так и для улучшения работы медицинских учреждений по данному направлению. Совершенно очевидно, что методически правильно и экономически целесообразно проводить противоэпидемические мероприятия дифференцированно, с учeтом степени риска возникновения заболевания.

    В настоящее время туберкулeз сосредоточен главным образом в определенных группах населения. В связи с этим профилактические осмотры должны быть не только массовыми, но и групповыми и дифференцированными, в зависимости от степени риска возникновения заболевания или эпидемической опасности каждой группы. Профилактические осмотры поликлинических групп риска сохраняют свою актуальность. Увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных туберкулeзом1.

    Различные группы населения имеют значительные отличия как по количеству, так  и по качеству имеющихся у них  факторов риска возникновения заболевания  туберкулeзом, что необходимо учитывать в профилактической работе.

Среди различных  болезней и состояний выделяют ряд  факторов повышенного риска заболевания  туберкулeзом (по мере снижения их значимости): ВИЧ-инфекция, силикоз, кишечный анастомоз, фиброзные (остаточные) изменения в лeгких, инфицирование до 7-летнего возраста, карцинома головы или шеи, лечение иммунодепрессантами, гемодиализ, гастроэктомия, гемофилия, гипотрофия, диабет, инфицирующая доза, интенсивное курение (Rieder H.L. c соавторами, 2007).

Также выявляют значительные различия в распространенности туберкулеза между более богатыми и бедными группами населения, обратную зависимость от уровня образования и условий проживания (Kuemmerer J.M., Comstock G.W.4 и Rieder H.L. с соавторами,2004)

      На основе оценки значимости  и количества (сочетания) факторов  риска заболевания туберкулезом у конкретного лица (группы лиц) необходим дифференцированный подход к методам и кратности обследования на туберкулeз. Голубев Д.Н.(2007) выделяет две группы факторов риска:

• группа А: некомпенсированное нетуберкулeзное заболевание; пребывание в пенитенциарных учреждениях; контактирование с больным туберкулeзом; злоупотребление алкоголем и наркотиками; курение более одной пачки в день;
• группа Б: низкий уровень доходов; неблагоприятные жилищно-бытовые условия; проживание и/или труд в условиях задымлeнности или загазованности.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Специальная часть

С целью  исследования эпидемиологии туберкулеза  у детей были изучены годовые  отчеты Министерства здравоохранения  Чеченской республики за период 1985-2008 гг. (24 отчета).

    Базой для всех последующих этапов исследования послужил республиканский противотуберкулезный диспансер Чеченской республики (РПТД ЧР).

    За  всю историю областного здравоохранения  самые низкие показатели заболеваемости населения туберкулезом были отмечены в 1991-1992 гг. – 5,6-6,0 на 100 тыс. Однако в 1994 г. заболеваемость резко возросла – темп прироста составил 195%. В дальнейшем тенденция роста продолжилась. За период 1991-1999 гг. темп прироста показателя составил 572,5%, достигнув беспрецедентного максимума в 1999 г. – 38,2 на 100 тыс. К 2003 г. заболеваемость снизилась, однако темп снижения был незначителен – 11,8%. Начиная с 2000 г. показатель заболеваемости, оставаясь на весьма высоком уровне, постоянно колебался в пределах 24,4-30,0 на 100 тыс.(Рис.1) В настоящее время Чеченская республика входит в число регионов с неблагополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу. Средний за 2007-2009 гг. показатель заболеваемости составил 29,1 на 100 тыс., что превышает средний по стране в 1,6-1,8 раза. По уровню заболеваемости детей Чеченская республика занимает второе, а взрослых - первое ранговое место среди всех субъектов ЮФО. В 2009 г. первичная инфицированность МБТ составила 2,8%, общая инфицированность – 32,7%, что также выше среднего показателя по РФ. Заболеваемость туберкулезом неравномерно распределяется по территории республики. Анализ показал, что в 2008 году наибольшие показатели первичной заболеваемости туберкулезом на 100 тыс. населения в Гудермесском, Наурском и Шатойском районах. Наименьшие показатели – в Сунженском, Введенском и Надтеречном районах. Наибольшие показатели болезненности  зарегистрированы в Гудермесском, Наурском и Аргунском районах соответственно.

Рис.1 Общий уровень заболеваемости туберкулезом в ЧР за 1991-2009гг.

     В структуре заболеваемости со значительным отрывом преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и уплотнения, на долю которого приходится 62,3% всех случаев. Больные, выделяющих микобактерии туберкулеза, составляли 17,3% всех больных.

    Уровень общей смертностив 2008 г. составил 9,8 на 100 тыс. Начиная с 2000 г. наметилась тенденция значительного снижения показателя смертности, темп снижения за 2000 - 2008 гг. составил 42,9 %.(Рис.2) В течение 2006-2008 гг. наиболее высокий уровень общей инвалидности детей по туберкулезу отмечался в Гудермесском, Наурском и Шатойском районах. В структуре как первичной, так и общей инвалидности со значительным отрывом лидирует инфильтративный туберкулез, на долю которого в первичной инвалидности приходится 57,7%, а общей – 41,3%. Немаловажной причиной инвалидизации вследствие туберкулеза являются фоновые заболевания. В 2007-2008 гг. 64,3% инвалидов имели сопутствующую патологию, причем у 43,2% было диагностировано по 2-3 сопутствующих заболевания.

    Уровень смертности имел тенденцию роста  вплоть до 2004 года, достигнув своего максимума в 2002г  - 20,6 на 100 тыс. однако при анализе данных с 2000 по 2008 года уровень смертности снизился на 13,5 % (Рис.2)

    Рис.2 Соотношения уровня заболеваемости, инвалидности, смертности

    Максимальный  показатель заболеваемости туберкулeзом, превышающий в 1,9–2,4 раза средний уровень, на протяжении многих лет регистрируется в возрастных группах от 25 до 34 лет. Так, в 2008 г. в Чечне отмечены следующие показатели (в случаях на 100 тыс. чел.) по возрастам: 25–34 года – 60% (14,8); 35-44 года – 23,4% (5,8); 45–54 года 16,1% ( 4,2) (Рис.3).

    

    Рис.3 Структура заболеваемости туберкулезом по возрастам

    Общий уровень заболеваемости туберкулезом мужчин постоянно значительно превышает таковой среди женщин: в 2000 г. – в 2,7 раза (26,85 и 9,95 случая на 100 тыс. чел. соответственно), в 2005 г. – в 3,7 раза( 21,2 и 5,7), в 2008 г. – в 2,8 раза (18,3и 6,5) (Рис.4). Лица мужского пола составляют основную массу как среди впервые выявленных, так и состоящих на учете больных туберкулезом. В зарубежных странах мужчины также чаще женщин заболевают туберкулезом, но в несколько меньшей степени, чем в России.

    

    Рис.4 Структура заболеваемости в зависимости от пола

    Медико-социальная характеристика заболевших и их семей

    Для оценки качества жизни использовался  опросник, составленный с врачем-ординатором Сайдулаевым Х.Р., содержащий  23 вопроса. Всего качество жизни было оценено у 20 больных, отобранных методом случайной выборкиИсследовался исходный уровень качества жизни до начала курса лечения. При оценке качества жизни все 23 критерия были объединенным в 6 шкал: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), психосоциальное функционирование (ПСФ) и суммарная шкала (СШ). Качество жизни выражали в баллах от 0 до 100.

    80,0% совершеннолетних, проходивших стационарное  лечение, составляли люди, имевшие семья. Среднее число детей в семьях больных составляло 2,28; на долю семей с одним ребенком приходилось 21,4%, с двумя – 55,5%, с тремя – 10,7%, с четырьмя детьми и более – 12,4%. Таким образом, на долю многодетных семей приходилось 23,1%, что выше, чем в среднем по

    Уровень образования большинства заболевших оказался весьма низким: 49,2% не имели даже среднего образования и лишь 24,1% имели высшее или неоконченное высшее образование. Большинство больных были домохозяйками (27,1%), служащими (17,4%), занимались бизнесом (15,5%), либо неквалифицированным рабочим трудом (12,9%).

    Результаты  анкетирования показали, что у 15,6% больных в семье  курят, причем 8,8% респондентов, курят в помещении. 28,3% из них отметили, что иногда, а 7,6% – часто или постоянно находятся в накуренном помещении. В 26,8% семей заболевших были лица, злоупотребляющие алкоголем, у 16,0% опрошенных члены семьи на момент заболевания или ранее употребляли наркотики. 24,5% респондентов оценили внутрисемейную обстановку как безразличную, а 5,7% – как напряженную, конфликтную.

    Материальное  положение большинства семей  заболевших было низким или даже крайне низким (38,0%), только 17,2% имели хорошее  материальное положение. Лишь 25,6% семей  имели отдельное жилье с жилой площадью более 6 м² на человека и всеми коммунальными удобствами, 14,7% проживали в общежитии или в коммунальной квартире, 5,6% жилье снимали.

    В целом, только 49,4% респондентов оценили  свою семью как благополучную, в  то время как 43,8% указали на наличие  отдельных факторов риска для  здоровья, а 6,8% отнесли свою семью  к числу неблагополучных.

    Анкетирование также показало, что среди факторов риска для здоровья, которые имели место в жизни, они чаще всего называли длительные дополнительные занятия (23,2%), длительное нахождение за компьютером (23,2%), малое нахождение на свежем воздухе (17,2%), недосыпание (10,1%), то есть факторы, характеризующие малоподвижный образ жизни и умственные перегрузки. Такие факторы риска, как курение, частое употребление алкогольных напитков, назвали лишь единицы (4,0% и 1,1%), а в употреблении наркотиков или токсических веществ не сознался никто.

    Самооценка  своего здоровья перед заболеванием у больных была высокой: 20,6% считают, что обладали отличным здоровьем, 42,3% – что хорошим, 36,1% – что удовлетворительным и только 1,0% полагают, что перед заболеванием у них было плохое здоровье.

    При оценке физической подготовки 6,0% респондентов оценили её как плохую, 47,5% – как хорошую

    Анализ  степени тревожности о состоянии  своего здоровья показал, что до болезни постоянно беспокоились о здоровье только 34,8% респондентов, часто – 49,5%, в то время как 4,7% здоровье не беспокоило вообще, а 11,0% – лишь иногда. Так, только 15,4% опрошенных не посещали работу, когда болели, в то время как 84,6% ходили на работу, будучи больными, в т.ч. 8,1% посещали ее и тогда, когда сильно болели. Во время болезни всегда обращались к врачу только 11,7%, в то время как 77,9% обращались только тогда, когда сильно болел, 10,4% практически вообще не обращались. Сам факт обращения за медицинской помощью не гарантирует выздоровления. Важно, чтобы больной строго выполнял врачебные назначения. Однако 57,4%, как правило, не выполняли врачебные назначения, 33,5% – не всегда и только 9,1% их всегда выполняли.

    Как уже отмечалось, средний за 2007-2009 гг. показатель заболеваемости туберкулезом превышает средний по стране в 1,6-1,8 раза. По уровню заболеваемости детей Чеченская республика занимает второе, а взрослых - первое ранговое место среди всех субъектов ЮФО. По данным медицинских работников, в Чечне сегодня насчитывается около пяти тысяч официально зарегистрированных больных активной формой туберкулеза. Однако, эти цифры вряд ли отражают действительное положение вещей. Специалисты говорят, что реальное количество больных туберкулезом в республике может быть выше в несколько раз. Уровень выявляемости больных туберкулезом крайне низок, к тому же многие больные могут даже не подозревать о наличии у них этого заболевания, и, как правило, обращаются к медикам уже когда болезнь переходить в неизлечимую стадию

    Распространению туберкулеза в немалой степени  способствует и то обстоятельство, что больного не ограничивают в общении  с другими членами семьи. Надо учитывать и то обстоятельство, что  во время военных действий люди жили в стесненных условиях, ютились у  своих родных и знакомых, а также  что в тот период времени туберкулезные  больные были практически лишены всякой медицинской помощи.

    На  продолжающееся ухудшение ситуации в области заболевания туберкулезом в республике серьезно влияет и тяжелая  социально-экономическая обстановка в Чечне. Туберкулез, называют еще и «болезнью бедных». В Чечне, где по неофициальным данным, уровень безработицы составляет не менее 70-ти процентов, эта проблема ощущается наиболее остро. Не может не тревожить и тот факт, что средний возраст больных туберкулезом в Чечне составляет 25-35 лет.