Современные средства для неинголяционного наркоза

Клиническое течение кетаминовой анестезии своеобразно. Выключение сознания сопровождается развитием глубокой аналгезии и торможением реакции организма на травму. При этом глаза обычно остаются открытыми или полузакрытыми; нередки нистагм и плавающие глазные яблоки. Мышечный тонус сохраняется, иногда возникают непроизвольные движения конечностями и происходит речевое возбуждение. Характерна усиленная саливация, уменьшение которой достигается включением в премедикацию атропина. При быстром внутривенном введении кетамина может наступить кратковременное апноэ. Дозы кетамина можно снижать за счет назначения сильной премедикации, а также комбинации с закисью азота, фторотаном. Кетаминовая анестезия может быть использована и при длительных операциях, в том числе полостных. В таких случаях необходима интубация трахеи и ИВЛ. При этом анестетик целесообразнее вводить капельно в сочетании с анальгетиком, нейролептиком, закисью азота или другим средством, усиливающим его общеанестетический эффект.

 

Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии являются непродолжительная депрессия сознания, спутанность его, дезориентированное, сновидения и галлюцинации. Вероятность и выраженность проявления этих симптомов зависят от возраста, пути введения анестетика, его дозы и некоторых других факторов. Характер ощущений зависит от типа нервной системы и степени психического напряжения в предоперационный период. У испытывающих большое напряжение перед операцией неприятные сновидения наблюдаются чаще, поэтому наиболее важна адекватная премедикация.

 

Применяют для:

1) введения в наркоз (вводный);

2) для проведения кратковременных  болезненных манипуляций (обработка  ожоговых поверхностей, катетеризация  сердца и бронхоскопия), извлечение  инородных тел, в стоматологии (пульпит, вскрытие флегмон и  т. п. );

3) обезболивание при массовом  поступлении (в/м);

4) комбинированный (фторотан  плюс миорелаксанты), при проведении кесаревого сечения.

Повышает внутриглазное  давление, внутричерепное давление.

 

3.ДИПРИВАН (Diprivanum)(пропафолом); международное название - propofol. Водная изотоническая эмульсия белого цвета для в/в введения, 0, 01 в 1 мл. Средство ультракороткого действия.

Фармакологические эффекты: это средство для наркоза ультракороткого  действия с быстрым наступлением эффекта (30 сек. ) и быстрым выходом из наркоза.

Показания: средство для  вводного наркоза, но и для поддержания (4-12 мг/кг/час). Надо комбинировать с  аналгетиками (низкая аналгетическая активность).

Побочные эффекты:

1) гипотензия;

2) временное апное;

3) при выходе из наркоза  - тошнота, рвота, головная боль, изменение цвета мочи, бронхоспазм;

4) тромбоз, флебит.

 

Противопоказания: непереносимость, эпилепсия (острожно!), при нарушении сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Нельзя ни с чем смешивать, кроме декстразы и лидокаина. Активным компонентом дипривана является 1% пропафол (2, 6-диизопропилфенол). Препарат представляет собой эмульсию сложного состава. Диприван обладает значительным гипнотическим действием, поэтому его используют для введения в анестезию, а в сочетании с другими средствами — для поддержания анестезии при операциях различного объема и характера. Для введения в анестезию применяют/ дозу 2, 0—2, 5 мг/кг. Наркотический эффект наступает быстро. Возможны небольшое возбуждение, кратковременное апноэ и некоторое снижение АД. Положительный эффект наиболее вероятен при быстром введении препарата (менее 20—30 с). Поддерживать анестезию диприваном можно за счет инфузии препарата, разведенного в растворах 5% глюкозы или 0, 9% хлорида натрия, из расчета 4—10 мг/кг/ч. При этом анальгетический эффект должен обеспечиваться наркотическими анальгетиками, закисью азота или одним из методов местной анестезии. Анестезия возможна в условиях спонтанного дыхания или ИВЛ.

 

Применение препарата  противопоказано при повышенной чувствительности к нему.

 

4.ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ - снотворный и наркотический эффекты. При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-30 минут - быстро разрушается в печени. Накапливается в больших количествах в жировой ткани, недостаточная миорелаксация.

Так как в/в путь введения, мало возможности повлиять на характер воздействия после введения, то есть такой наркоз плохо управляем. У препарата малая широта терапевтического действия, угнетает дыхание (барбитурат), слабый аналгетик, слабая миорелаксация. Недостатки: подергивания мышц, ларингоспазм, возбуждение n. vagus, повышение секреции желез.

Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как может наступить резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также сердца (апное, коллапс).

Используют для: 1) вводного наркоза и 2) кратковременных оперативных  вмешательствах (как самостоятельное средство). Премедикация атропином необходима. Бемегрид - антагонист тиопентала.

 

Тиопентал-натрия представляет собой аморфный желтоватый порошок, хорошо растворимый в воде. Выпускается в герметичных ампулах или флаконах. Растворы его – со щелочной реакцией. В кислой среде препарат выпадает в осадок в виде хлопьев. Тиопентал обладает большим сродством по отношению к липидам (коэффициент жир—вода – 4, 7) Наряду с этим хорошо связывается с белками крови: около 70% внутривенно введенною анестетика связываются с компонентами крови и, следовательно, лишаются специфического действия. Процесс связывания не одномоментный: он длится несколько минут, поэтому непосредственно после введения анестетика свободная фракция его относительно высокая. Она выше обычного уровня в условиях гипопротеинемии, гиповолемии, ацидоза, а также на фоне лечения сульфамидными препаратами, поскольку они конкурируют с барбитуратами за связи с белком плазмы.

 

Тиопентал в организме почти полностью претерпевает метаболические превращения. Биотрансформация его происходит в основном в печени. В неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 1% анестетика. Процесс распада тиопентала происходит медленно: в час трансформируется около 10- 15% внутривенно введенного препарата. Период полураспада в пределах 5—12 ч. При неполной функции печени, а также после многократного введения анестетика метаболизм происходит еще медленнее. Он замедлен и у больных преклонною возраста.

 

Наркотический эффект тиопентала при внутривенном введении проявляется очень быстро. Считают, что он связан с преимущественным влиянием анестетика на ретикулярную формацию и в меньшей мере — непосредственно на кору головного мозга. Одновременно угнетается активность симпатического отдела вегетативной иннервации, что ведет к преобладанию парасимпатикуса. Анальгетическое действие у барбитуратов выражено значительно меньше, чем наркотическое. Более того, есть данные, свидетельствующие о том, что тиопентал в дозах 50—100 мг, вызывая у взрослых выраженный наркотический эффект, не только не повышает, а даже снижает порог болевой чувствительности. Анальгетический эффект проявляется при более высоких дозах анестетика. Тиопентал и другие используемые для общей анестезии барбитураты быстро преодолевают гемоэнцефалический барьер. Кратковременность наркоза после однократного введения тиопентала объясняется нарастающим уменьшением активной его фракции в результате связывания с белками крови, а также перераспределением анестетика между ЦНС и другими хорошо кровоснабжаемыми тканями. Вследствие очень хорошего кровоснабжения мозга в нем в первые минуты после введения тиопентала или гексенала создается более высокая их концентрация, чем в других тканях. Затем в течение нескольких минут по мере связывания анестетика другими тканями происходит «вымывание» его из ЦНС, что и ведет к быстрому выходу из наркотического состояния. На фоне барбитуровой анестезии уменьшается объем крови в мозге, снижаются внутричерепное давление и метаболизм в мозговой ткани.

 

 

 

5. НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ - (в ампулах по 10 мл 20% раствора) синтетический аналог естественного метаболита ЦНС. ГАМК - естественный тормозной медиатор, а ГОМК, т. е. натрия оксибутират - его аналог (вместо аимногруппы имеется гидроксильная группа). Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое действие и вызывает наркоз. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30-40 минут после в/в введения. Поэтому хорошо используется в виде ректальных свечей. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками (слабая аналгезирующая активность) повышает их активность. Вызывает выраженную релаксацию мышц. Активность его недостаточна, поэтому вводят в больших дозах (2, 0-4, 0). Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 минут. Длительность наркоза 1, 5-3 часа. Можно использовать энтерально (перорально и ректально). Используют для вводного и комбинированного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, как противошоковое средство.

 

Препарат представляет собой  натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты, определяющей его специфический эффект в анестезиологии и реаниматологии. Она является естественным элементом организма и напоминает по структуре гамма-аминобутировую кислоту, обладающую нейроингибирующим свойством. Метаболизм ее идет с освобождением энергии. Все это существенно отличает натрия оксибутират от других общих анестетиков. Его используют в 20% водном растворе, рН — 8, 2—8, 9. Наркотический эффект может быть достигнут не только введением препарата в вену, но и при приеме внутрь. Около 80% анестетика метаболизируется с образованием воды и СО2, остальная часть выделяется с мочой.

 

Токсичность натрия оксибутирата минимальна. Побочные влияния на функциональные системы проявляются сравнительно небольшим изменением кровообращения и дыхания, но только при введении относительно больших доз. По мере углубления анестезии нарастает брадикардия и несколько уменьшается сердечный выброс. При больших дозах анестетика урежение сердечных сокращений может быть значительным. Причиной является торможение цетральных механизмов стимуляции сердечной деятельности. Введение атропина устраняет или уменьшает брадикардию. На фоне действия даже больших доз натрия оксибутирата на операционную травму сердечно-сосудистая система реагирует гипердинамией: учащается пульс, повышается АД. Дыхание под влиянием анестетика урежается, но становится более глубоким, и потому минутная вентиляция легких не снижается. При введении больших доз (150—200 мг/кг) нередко дыхание становится чейна-стоксовым, и может возникнуть вентиляционная недостаточность. Дыхание нарушается за счет снижения возбудимости рецепторов растяжения легких. Натрия оксибутират на функцию паренхиматозных органов и систему гемостаза неблагоприятного действия не оказывает. В обмене веществ некоторые изменения наблюдаются лишь при длительном применении анестетика, что ведет к повышению в крови сахара, липидов, органических кислот, а также и к некоторым изменениям водно-солевого баланса: снижается содержание К в плазме. Неблагоприятное влияние препарат оказывает на окислительно-восстановительные процессы без уменьшения потребления О2, но небольшой антигипоксический эффект достигается.

 

Натрия оксибугират обладает сильным гипнотическим, но слабым анальгетическим действием. Поэтому в качестве единственного и основного анестетика его использовать нельзя. Он находит применение в качестве средства для введения в анестезию и при поддержании ее в сочетании с другими средствами, обладающими достаточно сильным обезболивающим действием. Для введения в анестезию инъецируют препарат в вену однократно в дозе 50—60 мг/кг. Причем во избежание двигательной реакции раствор вводят медленно, приблизительно 1—2 мл в минуту. Наступающее наркотическое состояние напоминает естественный сон. Он при указанной дозе продолжается 10—15 мин. Глазные и глоточные рефлексы сохраняются полностью. Аналгезия при этой дозе почти не проявляется. Если предусматривается поддержи­вать эффект натрия оксибутирата в течение всей операции, необходимо дополнительно его ввести в дозе 100—120 мг/кг; чтобы он оказал и некоторое анальгетическое действие. Наряду с этим натрий оксибутират потенцирует действие анальгетиков и других анестетиков. Натрия оксибутират находит применение также в постреанимационном периоде как средство, уменьшающее постгипоксическое повреждение ЦНС.

 

На практике в  большинстве случаев используется неингаляционный наркоз с использованием комбинации анестетиков и анальгетиков.

 

Сочетание ксилазина (рометар, ромпун) и золетила у большинства видов животных позволяет обеспечить достаточно глубокую контролируемую седацию различной продолжительности с обезболивающим эффектом, что позволяет обеспечить достаточный уровень анестезии как при кратковременных манипуляциях, так и при объемных болезненных хирургических вмешательствах. Преимуществом золетила является комбинация общего анестетика тилетамина с выраженным анальгетическим эффектом и миорелаксанта золазепама, расслабляющего поперечно-полосатую мускулатуру и ускоряющего восстановление после наркоза. Золазепам, кроме всего прочего, стимулулирует ранее появление аппетита после наркоза и противострессовое воздействие. Препарат может вводиться как внутривенно, так и внутримышечно. Внутривенное введение обеспечивает практически мгновенную контролируемую седацию и последующий быстрый выход из наркоза. Добавление к внутривенной смеси ксилазина пролонгирует наркоз.

Для осмотра агрессивных  животных, кратковременных манипуляций  без болезненных вмешательств или  процедур под местной анестезией, а также в качестве премедикации перед базовым наркозом можно использовать препарат ветранквил. Ветранквил обладает успокаивающим и миорелаксантным действием, он усиливает действие снотворных и местноанестезирующих средств, применяется внутривенно и внутримышечно.

Последнее поколение анестетиков  общего действия позволяет мгновенно  выводить животное из наркоза благодаря  использованию специфических антидотов. Домитор применяют для получения седации с анальгезией от умеренной до глубокой степени при хирургических операциях и клинических исследованиях, а также для предупреждения агрессивности и пугливости животных, возможно также использование в качестве премедикации. Низкие дозы препарата обеспечивают седативный эффект, высокие – седативный и анальгезирующий. Препарат вводится внутримышечно, внутривенно, подкожно. Антиседан представляет собой физиологический антагонист Домитара и способен устранить седативный эффект в короткие сроки и скорректировать негативное воздействие наркоза на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Животное при этом возвращается к норме за 10-15 минут.

У ослабленных животных и  при сложных болезненных вмешательствах уменьшить негативное воздействие  наркоза можно дополнительным введением  анальгетиков. Буторфанол, входящий в состав бутомидора и торбугезика обеспечивает мощный обезболивающий эффект, позволяющий уменьшить дозу наркоза при болезненных и инвазивных вмешательствах, а также оказывает седативное, гипотензивное, антигистаминное и адренолитическое действие.