Современные средства для неинголяционного наркоза

ВВЕДЕНИЕ

Наркоз (narcosis) — угнетение передачи возбуждений в межнейронных синапсах центральной нервной системы, вызванное лекарственными веществами  специфического действия. В современной врачебной

 практике наркоз понимают  как общую анестезию, сопровождающуюся  полной потерей чувствительности, расслаблением скелетной мускулатуры, и отсутствием произвольных движений.

 Наркоз в свое время  был предложен главным образом  для обезболивания при операциях  человека. Это было  таким крупным  научным открытием, что в 1947 г. столетие его отмечено как праздник во всех странах

 мира. В числе лиц, внесших выдающийся вклад в это,

 значится много отечественных ученых во главе с Н. И. Пироговым.

 

Центральная нервная система, воспринимая внутренние и внешние  раздражения, регулирует всю сложную  и многообразную деятельность организма. Поэтому угнетение ведет не только к потере чувствительности и прекращению  произвольных  движений, но в той  или иной степени отражается и на всей деятельности организма.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

 

Механизмы действия  средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.

 

Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС  следующая:

- кора головного мозга  (сознание);

-спинной мозг (скелетные мышцы);

- продолговатый мозг (жизненно  важные центры - дыхание, кровообращение).

 

Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чуствительноссти синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков.

В настоящее время нет  теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

 

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах  и системах. В период насыщения  организма наркотическим средством  отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи  с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются  при эфирном наркозе.

 

Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II — возбуждение, III — хирургическая  стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

 

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3 – 4 мин.

 

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7 – 15 мин.

 

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

• Первый уровень- больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
• Второй уровень -движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1 – III,2.
• Третий уровень -это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти, последняя, может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
• Четвертый уровень - максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

 

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ  НАРКОЗА

 

В отличие от ингаляционного наркоза, неингаляционный наркоз труднее управляем. К преимуществам неингаляционного наркоза следует отнести отсутствие стадии возбуждения, возможность начинать наркотизацию прямо в палате.

 

Средства для неингаляционного наркоза по продолжительности действия разделяют на 3 группы:

1. Препараты короткого  (до 10-15 мин) действия - пропанидид (сомбревин) и кетамин (кеталар).

2. Препараты средней (до 20-40 мин) длительности действия - гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия и гидроксидион натрия (предион).

3. Препараты длительного (60 и более мин) действия - натрия оксибат (натрия оксибутират).

 Неингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

 

По количеству используемых препаратов

Мононаркоз — использование одного наркотического средства.

Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более наркотических препаратов.

Комбинированный наркоз — использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.

 

По применению в разных этапах операции

Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.

Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным.

Базисный  наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

 

 

 

 

 

 

СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

 

эти средства обычно используют парентерально, редко - энтерально. Наиболее часто - это внутривенный путь введения.

 

1. ПРОПАНИДИД (сомбревин, эпонтол). Анестетик, обладающий ультракоротким действием, является производным эугенала. Его используют в 5% растворе, представляющем собой масляничную жидкость с рН — 5, 15. В ампулах он полностью сохраняет активность при комнатной температуре в течение 2 лет. С целью уменьшения вязкости анестетик можно развести дистиллированной водой или физиологическим раствором, что нужно делать непосредственно перед его введением. Раздражающее действие на сосуды небольшое, аналогично барбитуратам. После поступления в кровь анестетик быстро связывается с белками плазмы и связанная фракция становится неактивной. Поэтому на фоне гипопротеинемии и невосполненной кровопотери общее количество циркулирующего несвязанного анестетика относительно больше. В отличие от барбитуратов, пропанидид в организме быстро разрушается. Биотрансформация его происходит в основном в печени. Тот факт, что после введения пропанидида удли­няется действие сукцинилхолина и в некоторой степени укорачивается действие антидиполяризующих миорелаксантов, позволяет предполагать участие его в метаболизме анестетика холинэстеразы. Продукты его распада малотоксичны, выводятся почками. Анестетик свободно преодолевает плацентарный барьер.

 

Пропанидид обладает в основном гипнотическим эффектом: анальгетическое действие слабо выражено и кратковременное. Анестетик используют в дозах от 4 до 15 мг/кг, чаще вводят однократно. Дозы, близкие к минимальным, используют в основном у ослабленных и престарелых, а также с тяжелой сопутствующей патологией.

 

Наступление наркотического состояния (через 15—20 с) сопровождается повышением мышечного тонуса и непроизвольной нередко выраженной двигательной реакцией. В отдельных случаях она может  приобретать характер быстро проходящей конвульсии. Биоэлектрическая активность мозга от исходного альфа ритма (8—14 цикл./с) на глубине анестезии  переходит на высокоамплитудный  ритм с низкой частотой (1—4 цикл./с). Анестезия продолжается 3—4 мин. При  необходимости удлинения ее можно  дополнительно ввести 0, 5 первичной. Во время анестезии возникают своеобразные изменения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При использовании пропанидида в дозе, превышающей 4 мг/кг, обычно проявляется гипотензивный эффект. При дозах, приближающихся к максимальным, АД может снижаться от исходного уровня на 20—40%. При этом на ЭКГ отмечают снижение сегмента ST и иногда — небольшие нарушения атриовентрикулярной проводимости. Наблюдаемая тахикардия обусловлена снижением АД. Со стороны дыхательной системы характерным ответом на введение анестетика является гипервентиляция легких, которую связывают с раздражением легочных рецепторов. Второй вероятной причиной ее считают остро возникающую гипотензию. Чем быстрее вводят анестетик, тем выраженнее этот феномен. Кратковременную гипервентиляцию, продолжающуюся 10—15 с, сменяет столь же быстро проходящая гиповентиляция, иногда сопровождающаяся очень коротким апноэ (около 30 с). Включение в премедикацию наркотических анальгетиков уменьшает интенсивность гипервентиляции, но удлиняет период апноэ, в связи с которым приходится иногда проводить вспомогательную вентиляцию легких.

 

Побочных эффектов мало, чаще всего это аллергические  реакции. Имеется умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется  гиперемией и болью по ходу вены. Может возникать гипервентиляция, небольшая тахикардия, чуть пониженное АД, мышечные подергивания. Используют для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен в амбулаторной практике, в стоматологии (экстракция зуба, острый пульпит, особенно если нескольких зубов - капать в/в), для взятия биопсии, вправления вывихов, репозиция обломков, снятие швов, при катетеризации, бронхоскопии и т. д. ).

 

2. КЕТАМИН (кеталар, калипсол). (Ketaminum, флаконы по - 10 мл, 20 мл (синонимы : кеталар, калипсол) - растворы используют для в/в и в/м введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептаналгезии). Очень важно, что хирургический наркоз под действием кетамина не развивается. Это состояние получило название "диссоциативная анестезия". Имеется ввиду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, то есть есть диссоциация в их действии.

 

Достоинства:

1) большая широта терапевтического  действия;

2) быстрое вхождение;

3) хорошее обезболивание.

 

При в/в введении эффект вызывается через 30-60 секунд и длится 5-10 минут, а при в/мышечном - через 2-6 минут и продолжается 15-30 минут.

Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повышается, пульс учащается. Могут быть гиперсаливация, ларингоспазм.

В послеоперационном периоде  нередки яркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации (надо в/в ввести сибазон).

 

Кетамин 1, 2 (орто-хлорфенил) —2 (метиламино-циклогексанона-гидрохлорид 1) — вошел в анестезиологическую практику около 20 лет назад. Он быстро получил широкое распространение. Механизм вызываемого им общеанестетического эффекта во многом не раскрыт. В настоящее время распространено представление о кетаминовой анестезии как диссоциативной, т.е. сопровождающейся возбуждением одних и угнетением других структур ЦНС. В частности, к первым относят лимбическую систему, ко вторым — таламокортикальную. При этом проявляется активация структур ретикулярной формации и, как следствие, возникают спинальная гиперрефлексия и гипертония. Существует и другая распространенная точка зрения, в соответствии с которой кетамин активирует структуры промежуточного мозга. Возникающая судорожная активность иррадирует в различные отделы коры больших полушарий и подкорковых образований, с чем и связывают проявление специфического эффекта анестетика.

Действие анестетика основано на дезинтеграции функции ЦНС  на уровне лимбической системы, диэнцефальных и неокортикальных структур мозга. Предполагают, что анальгетическое действие кетамина развивается в результате взаимодействия его с системой биогенных аминов и опиоидным механизмом. Установлено, что кетамин увеличивает в мозге содержание адреналина и дофамина. Ему также свойствен центральный антихолинергический эффект.

Кетамин выпускают во флаконах в виде 1 и 5% водных растворов. Первый раствор предназначен для внутривенного, второй — для внутримышечного введения. Премедикация предусматривает обязательное назначение седуксена, который вводят внутривенно (0, 2 мг/кг) за 5—7 мин до начала анестезии. При внутривенном введении кетамин используют в дозе 2—4 мг/кг, при внутримышечном — 8—10 мг/кг. В первом случае наркотический эффект наступает через 15—20 с и продолжается около 10 мин, во втором — через 2—3 мин и длится до 20 мин.

Непосредственно после введения кетамин сосредоточивается в хорошо кровоснабженных тканях и в первую очередь в мозговой, уровень его в 4—5 раз превышает концентрацию в плазме. Но вскоре после введения происходит перераспределение анестетика в менее перфузируемые ткани. Повторные дозы анестетика должны составлять не более 0, 5 первичной.