Скарлатина

    Инкубационный период при скарлатине колеблется от нескольких часов до 7 суток, чаще составляет 2—4 суток и удлиняться до 12 суток.  
Начальный период: от первых симптомов интоксикации (субфебрильной или фебрильной лихорадки) до появления сыпи длится от нескольких часов до 1—2 суток. Основные синдромы этого периода:

     
• интоксикация (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела); 
• в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин («пылающий зев»), точечная энантема на мягком небе и реакция переднешейных лимфоузлов; 
• ангина катаральная, фолликуляpная, лакунарная или некротическая, что коррелирует со степенью тяжести скарлатины; 
•регионарный лимфаденит. 

    Период  высыпания – синдром экзантемы развивается в первые 2 сут. заболевания:

• мелкоточечная  сыпь (1-2 мм) ярко-розовая, не сливается  между собой, со сгущением в естественных складках кожи, преимущественно располагающаяся  на боковых частях тела, cгибательных  поверхностях конечностей, на гиперемированном фоне кожи; 
• в местах наибольшей насыщенности сыпи при механическом воздействии на сосуды кожи появляются петехии, которые могут располагаться полосками (симптом Пастиа); 
• наряду с мелкоточечной сыпью возможно появление мелкопапулезной, милиарной и геморрагической сыпи; 
• свободным от сыпи остается носогубный треугольник, резко выделяющийся своей бледностью («спастический треугольник Филатова») 
• характерна динамика изменений языка: в 1-е сутки он густо обложен белым налетом, со 2-х суток начинает очищаться и к 4-м суткам болезни становится полностью сосочковым (ярко малиновый язык); 
• преобладает симпатическое влияние на сердечно-сосудистую систему (симпатикус-фаза); 
• к 3-4 суткам наступает стадия угасания, при которой сыпь бледнеет до слабо-розовой; 
• с 4-5 суток наступает вагус-фаза, при которой выражен стойкий красный дермографизм; брадикардия (брадиаритмия), приглушение тонов сердца, расширяются границы относительной сердечной тупости, снижается АД. 

    Период  реконвалесценции начинается со 2-й недели и продолжается до 2 недель. Для него характерны изменения на коже в виде пластинчатого шелушения на ладонях и стопах, а в местах располагавшейся милиарной сыпи — обильное отрубевидное шелушение. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Классификация 

    В классификации скарлатины, предложенной А.А. Колтыпиным, заболевание делят  по типу, тяжести и течению.

    К типичным относят формы, протекающие  со специфичными для скарлатины симптомами: интоксикацией, ангиной и характерной  сыпью. Заболевание характеризуется  четкой цикличностью с наличием четырех  периодов: инкубационного, начального, высыпания и реконвалесценции  
Типичные формы делятся на: 
- легкие; 
- среднетяжелые; 
- тяжелые (токсические, септические, токсико-септические)

    Критерием тяжести является выраженность симптомов  интоксикации и местных воспалительных явлений в ротоглотке.

    В современных условиях легкая форма скарлатины встречается наиболее часто (80-90%) и характеризуется: 
• слабой выраженностью интоксикационного синдрома, лихорадкой не выше 38,5оС в начальном периоде; 
• катаральной ангиной; 
• необильной, неяркой мелкоточечной сыпью, исчезающей к 3—4-му дню; 
• отсутствием фазности вегетативных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы; 
• клиническое выздоровление – к концу первой недели болезни. 

    Среднетяжелая форма (10-20%) характеризуется: 
• выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой до 39°С, повторной рвотой; 
• фолликулярной или лакунарной ангиной; 
• регионарным лимфаденитом; 
• яркой, обильной мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне кожи, которая держится 5-6 суток; 
• выражена фазность вететативных изменений сердечно-сосудистой системы; 
• токсические изменения со стороны печени проявляются нарушениями белкового обмена и гиперферментемией; 
• выздоровление наступает через 2-3 недели. 

    Тяжелая форма (0,5%) встречается в настоящее время редко и характеризуется: 
• резко выраженными явлениями токсикоза (токсическая форма); 
• преобладанием септических поражений (септическая форма); 
• либо протекает как токсико-септическая форма (сочетанием указанных явлений). 

    Токсическая форма характеризуется: 
• гипертермией 40°С и выше, многократной рвотой, бредом, спутанностью сознания, судорогами, менингеальными симптомами; 
• яркой сыпью, нередко с геморрагиями; 
• быстро нарастающими расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы (изменения на ЭКГ, соответствуют токсическому миокардиту); 
• возможным развитием симпатикопареза (резко падает АД, сыпь цианотичная); 
С первых часов болезни возможно развитие ИТШ (при молниеносной гипертоксической форме), при которой гибель больного может наступить в течение нескольких часов или первых су ток на фоне развития ДВС-синдрома и ОПН. 

    При септической форме: 
• резко выражены воспалительные (гнойно-некротические) изменения, исходящие из первичного очага, в виде глубоких некрозов в области миндалин, дужек и основания язычка; 
• регионарные лимфоузлы резко болезненны, увеличены и уплотнены; 
• возможно развитие некроза тканей, окружающих шейные лимфоузлы (периаденита и аденофлегмоны), а также этмоидита, отита, мастоидита, остеомиелита.

    Токсико-септическая  форма характеризуется выраженной тяжестью общих и местных проявлений скарлатины.

    К атипичным относят:  
- стертые (легчайшие) формы со слабой и кратковременной выраженностью клинических симптомов болезни, в т.ч. с отсутствием сыпи, которые могут диагностироваться только в очаге скарлатины;  
- экстрабуккальную (экстрафарингеальную) скарлатину — раневую, ожоговую, послеродовую, при которой отсутствуют симптомы ангины, нo насыщеннее сыпь в месте входных ворот инфекции;  
- аггравированные формы (самые тяжелые) — геморрагическую и гипертоксическую (с развитием ДВС-синдрома и инфекционно токсического шока).

    По  течению скарлатина может быть: 
• гладкое (без аллергических волн и осложнений);  
• с осложнениями (аллергическими, гнойными); 
• с аллергическими волнами; 
• рецидив скарлатины. 

    Гнойные осложнения могут быть ранними (1 неделя) и поздними (2-3 неделя), чаще развиваются  у детей дошкольного возраста: гнойный лимфаденит, отит, мастоидит, синусит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, пневмония, менингит, артрит, сепсис; Аллергические - чаще возникают  у детей школьного возраста на 2—3-й неделе болезни: миокардит, синовиит, гломерулонефрит, простой лимфаденит. 
 

    Особенности течения скарлатины у детей грудного и раннего возраста 

    У детей грудного возраста с остаточным трансплацентарным иммунитетом  заболевание протекает: 
• как рудиментарная (стертая) форма с минимальной выраженностью интоксикации; 
• с необильной и быстро исчезающей сыпью; 
• при мало заметном шелушении или без него; 

    У неиммунных к скарлатине детей раннего  возраста заболевание может протекать: 
• по типу септической формы с гнойно-некротическими осложнениями; 
• редко встречаются проявления аллергического синдрома. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Диагностика скарлатины 

      В типичных случаях не вызывает затруднений и проводится на основании клинико-эпидемиологических данных.  

    Лабораторная  диагностика: 
- клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам — лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; 
- бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении В-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; 
- определение титра антистрептолизина-О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; 
- реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. 

    Дифференциальный  диагноз 
Скарлатину дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися скарлатинопо-добной экзантемой: 
• стафилококковыми заболеваниями со скарлатиноподобным синдромом - «стафилоскарлатиной» на фоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита; их отличием является отсутствие бледного носогубного треугольника, малинового языка, а из очага поражения высевается стафилококк; 
• псевдотуберкулезом (иерсиниозом), при котором экзантема схожа со скарлатинозной; важным признаком, типичным для иерсиниоза, являются симптомы «носков и перчаток», при этом может меняться характер экзантемы на кореподобную и др. (с насыщением вокруг суставов); 
• в случаях появления другой сыпи скарлатину дифференцируют с энтеровирусной, краснушной или коревой инфекцией на основе типичных проявлений этих заболеваний; 
• при токсико-аллергических состояниях экзантема может приобретать скарлатиноподобный характер, чаще на фоне антибиотикотерапии или пищевой аллергии, при этом обнаруживается полиморфизм сыпи с наличием пятнисто-папулезных, уртикарных и геморрагических элементов.

     
Лечение 

    Начинается с определения его места (на дому или в стационаре) и обязательного назначения антибактериальной терапии. 
 
Показания к госпитализации: 
• наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: 
— ранний возраст ребенка; 
— пороки развития сердца и сосудов; 
— энцефалопатия; 
— нефропатия; 
— иммунодефицитные состояния; 
• тяжелые формы болезни; 
• эпид.показания – из закрытых коллективов, общежитий.

    Больных госпитализируют в боксы или  маломестные палаты при условии  одновременного заполнения таковых  с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов. 

    Показаниями для госпитализации в отделение  реанимации и интенсивной терапии  являются тяжелые формы скарлатины с выраженными явлениями токсического синдрома (токсико-септическими осложнениями болезни), гипертоксическая и геморрагическая  формы болезни. 

    Показаниями к госпитализации в хирургическое  отделение являются гнойно-септические  осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.). Режим постельный в течение всего острого периода  болезни. Диета должна соответствовать  возрасту ребенка и содержать  все необходимые ингредиенты.

    Проводится  витаминотерапия.Антибактериальная  терапия.

     
Основным методом лечения больных  скарлатиной является антибактериальная  терапия, которая назначается и  максимально ранние сроки независимо от тяжести болезни. ЛС выбора, обладающим бактерицидным типом действия и  активностью в отношении стрептококков  и их ассоциаций, являются ЛС пеницилинового ряда. Если невозможно провести пенициллинотерапию, в т.ч. «защищенными» пенициллинами, применяются антибиотики из группы макролидов или цефалоспоринов. 

    При легкой, стертой и среднетяжелой  формах скарлатины (особенно при лечении  в домашних условиях) назначают ЛС для приема внутрь. При легкой форме  ЛС выбора: Феноксиметилпенициллин, Амоксициллин/клавуланат, Цефаклор, Цефиксим, Цефтибутен. Альтернативные ЛС: Азитромицин, Джозамици, Мидекамицин, Рокситромицин. Курс 7-10 дней. 

    При среднетяжелой форме (при наличии  модифицирующих факторов риска неблагоприятного течения скарлатины) и тяжелой  форме болезни антибактериальная  тера-пия проводится парентерально. ЛС выбора: Бензилпенициллин в/м 100 000—150 000 ЕД/кг/сут, Оксациллин в/м 200 мг/кг/сут, Цефазолин в/м 100 мг/кг/сут. Курс 10 дней. При тяжелой форме доза бензилпенициллина  увеличивается до 200 тыс. ЕД/кг/сут  и более при в/в или в/м  введении, а в случае отказа от ЛС пенициллинового ряда назначают  цефалоспориновые ЛС широкого спектра  действия II — III поколения или макролиды  в/в (эритромицин). Курс антибиотикотерапии удлиняется до 10—14 суток.  

    Десенсибилизирующая терапия: хлоропирамин, клемастин, лоратадин внутрь. Показаниями к назначению антигистаминных ЛС являются аллергическая сыпь или обострение атопического дерматита.