Синдром желудочно-кишечного кровотечения

Мы являемся сторонниками активной лечебно-диагностической тактики. Больного с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и большинство эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить причину кровотечения у 25 %. Причину кровотечения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические изменения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Различают два типа кровотечения:

1. пульсирующее;
2. свободное истечение крови из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение  размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно остановить кровотечение посредством электрокоагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.), фотокоагуляции лазером. Электрокоагуляцию следует производить вокруг сосуда, а не в сосуде.

Местное лечение кровотечения заключается в промывании желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида, применении антацидных препаратов, ингибиторов протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной кишке условия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока, воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная кислота отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточные факторы свертывания крови (тромбоциты), что способствует увеличению продолжительности кровотечения. Для воздействия на кровообращение в стенке желудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат. Кроме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для снижения желудочной секреции применяют внутривенное введение циметидина. Получило распространение внутривенное капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует кислое его содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося  или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут. после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после остановки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.

При кровотечении целесообразно  переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное давление и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает вязкость крови и способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови.

Количество перелитой  крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях  большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Восполнение объема циркулирующей крови производят под контролем центрального венозного давления. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное венозное давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное давление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени  организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней  степени необходимо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровотечении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2000 мл.

В случаях массивной кровопотери  с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30 % общего объема возмещения. Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным артериальным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.

Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается определенными изменениями в свертывающей системе крови. Сокращается время свертывания крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в среднем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в  свертывающей системе крови свидетельствуют  о необходимости только у части больных использовать не только цельную кровь, но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор  протамина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным контролем свертывающей способности  крови. Если после его введения время  рекальцификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен  пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости на 60-70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением назначают сифонные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (дача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки).

Показанием к оперативному лечению является неостанавливающееся кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичном или рецидивном) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических веществ и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных центров и органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции.

Важное значение во время  операции у обескровленного больного имеет бережное обращение с тканями, а также тщательный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при кровоточащих язвах подвергся коренному пересмотру. Многие отечественные и зарубежные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже селективную проксимальную ваготомию в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника.

При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источник кровотечения и выполняем селективную проксимальную ваготомию. При расположении язвы на привратнике выполняем гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий сосуд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию стволовой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой  ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью  исключать при язвенных кровотечениях  резекцию желудка. Если хирург не владеет  техникой ваготомий, он должен выполнить резекцию желудка. Эта операция показана также при язве желудка.

Известны случаи, когда  во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает  кровоток в желудке, чем объясняется  иногда отсутствие кровотечения при ревизии. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии слизистой оболочки можно воспользоваться приемом Старцла: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии слизистую оболочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при гастротомии вводим два длинных брюшных зеркала в разрез желудка и осматриваем кардиальную часть, все стенки желудка и привратник. Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.