Сестринский процесс при подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию органов желудочно-кишечного тракта

3.Гастроскопия - ФГДС

Это диагностическое исследование, с помощью которого можно смотреть просвет пищевода, желудка и части 12-перстной кишки, а так же, в необходимых случаях, провести биопсию (безболезненный забор маленьких кусочков ткани для дальнейшего исследования в гистологической лаборатории). ФГДС выполняется специальным гибким прибором-эндоскопом, имеющим длинную тонкую трубку толщиной 1см., на конце которой есть луч света. Через загубник (мундштук), который человек держит в зубах, тонкий конец аппарата заводят последовательно в рот, пищевод, желудок и 12-и перстную кишку. Чтобы исследование было эффективным, просвет органов должен быть свободен от пищи.

Гастроскопия не вызывает никакой боли, но могут быть неприятные ощущения, связанные с заведением аппарата и нагнетанием в процессе осмотра воздуха, необходимого для обзора органов. В связи с этим при осмотре могут возникать отрыжка и срыгивание…

За 2-3 минуты до ФГДС производят анестезию (орошение зева лекарственным средством), обеспечивающую снижение чувствительности при глотании. В среднем гастроскопия занимает несколько минут, но может быть чуть дольше в случаях забора ткани для биопсии.

Исследование проводится лежа на левом боку, резкие движения во время проведения гастроскопии не допустимы, так как могут нанести вред исследуемому органу.

После ФГДС сохраняется ощущения затрудненного глотания, связанные с анестезией, которые пройдут самостоятельно через 20-30 минут, после чего можно пить и кушать.

Показания к гастроскопии

1. Все заболевания желудка  с целью дифференциальной диагностики (хронические гастриты, язвенная  болезнь, полипы, рак желудка и  т.д.).

2. Необходимость установления  источника желудочного кровотечения.

3. Подтверждение или исключение  злокачественного процесса в  желудке.

4. Отрицательные результаты  рентгенологического исследования  желудка при наличии симптомов  желудочного дискомфорта.

5. Заболевания других  органов и систем, при которых  необходимо уточнить состояние  слизистой оболочки желудка.

Противопоказания к гастроскопии

1. Абсолютные: сердечная недостаточность 1-2-й степени; легочно-сердечная недостаточность 2-й стадии; выраженный атеросклероз; инсульт и инфаркт в анамнезе; аневризма аорты; психические заболевания; кахексия; выраженное ожирение; резкая общая слабость; гемофилия; зоб; эзофагоспазм; сужение пищевода; рак пищевода; язва пищевода; варикозное расширение вен пищевода; большие дивертикулы пищевода; кифоз; лордоз; сколиоз; опухоль средостения; медиастенит; сужение кардиальной части желудка; геморрагический диатез.

2. Относительные: стенокардия; гипертоническая болезнь 3-й стадии; острые заболевания миндалин, гортани, глотки, пищевода; небольшие пульсионные дивертикулы пищевода; резко выраженная неврастения; обострение хронического гастрита; острые гастриты; язва желудка, угрожающая перфорацией; увеличение шейных лимфатических узлов; увеличение лимфатических узлов средостения.

При желудочном кровотечении гастроскопия может быть проведена не ранее чем через 12-14 дней после кровотечения.

Перед назначением гастроскопии следует провести клиническое обследование больного с рентгенологическим исследованием желудка для выявления возможных противопоказаний.  

 

Подготовка больного и техника гастроскопии

Гастроскопия проводится натощак. За 30 минут до ее начала исследуемому вводится подкожно сульфат атропина - 1 мл 0,1%-ного раствора. При резком возбуждении больному дополнительно делают подкожную инъекцию промедола (1 мл 0,1%-ного раствора). С целью анестезии смазывают глотку и верхний отдел пищевода 1-3%-ным раствором дикаина (вместо смазывания можно применять орошение этим же раствором через пульверизатор). О наступившей местной анестезии свидетельствуют появившиеся затруднение глотания и чувство онемения в глотке.

Для проведения гастроскопии больного укладывают на операционный стол на левый бок. При этом спина больного должна быть выпрямлена. При введении фиброгастроскопа его вводимому концу придают угол наклона, равный 70-90°С, что соответствует естественному анатомическому изгибу ротоглоточного кольца. При этом аппарат легко и быстро продвигается по глотке в пищевод.

Следует помнить, что во время введения фиброгастроскопа его следует располагать по средней линии, иначе вводимый конец аппарата упирается в боковую стенку пищевода, и его продвижение прекращается. Если в данном случае продолжать введение фиброгастроскопа, может произойти перфорация.

В тот момент, когда аппарат достигает самого узкого места - устья пищевода (место перехода глотки в пищевод), ощущается сопротивление, обусловленное спазмом нижнего сфинктера глотки. Для облегчения дальнейшего продвижения фиброгастроскопа через это место больной должен произвести глотательные движения, при которых вход в пищевод расширяется за счет того, что корень языка и гортань поднимаются кверху.

Если спазм значительный и продвижение аппарата останавливается, нельзя продвигать его силой. В этом случае следует успокоить больного и через несколько минут повторить исследование или перенести его на другой день.

После прохождения устья пищевода фиброгастроскоп легко попадает по пищеводу в полость желудка.

Осмотр слизистой оболочки желудка производится при его раздувании воздухом. Так как воздух постепенно выходит из желудка, его введение время от времени повторяют. Объем вводимого воздуха не должен быть слишком большим, так как при чрезмерном раздувании желудка у больного возникают болевые ощущения и срыгивания.

При проведении гастроскопии аппарат следует вращать вокруг оси, продвигать внутрь, слегка извлекать кнаружи, чтобы осмотреть всю поверхность слизистой оболочки желудка.

Осмотр обычно начинают с субкардинального отдела, далее, проводя осмотр, гастроскоп медленно продвигают к выходному отделу желудка. После этого гастроскоп медленно извлекают, проводя повторный осмотр всех отделов желудка. При осмотре производят круговые движения гастроскопом. В каждой позиции осмотр осуществляют по четырем направлениям: вверх, вниз, кпереди и кзади.

После окончания исследования больной в течение 20 минут отдыхает, а затем в сопровождении медицинского персонала отправляется в палату. В течение 1,5-2 часов ему рекомендуется лежать и не принимать пищу.

Если гастроскопия проводилась в амбулаторных условиях, больного можно отпустить домой не ранее чем через 1,5 часа после окончания манипуляции, при условии его хорошего самочувствия. 

 

Осложнения при проведении гастроскопии

1. Осложнения, связанные  с обезболиванием.

2. Осложнения, связанные  с техникой исследования.

Осложнения, связанные с обезболиванием, в основном обусловлены индивидуальной непереносимостью анестезирующих средств.

Осложнения, связанные с техникой гастроскопии, возникают при грубом, насильственном введении гастроскопа, при неадекватном поведении больного во время манипуляции, а также при проведении исследования у больных, имеющих противопоказания к нему.

При форсированном введении гастроскопа могут произойти ранения глотки, которые преимущественно затрагивают заднюю стенку ее нижней части. При нарушении техники введения гастроскопа происходят повреждения грудного и абдоминального отделов пищевода и желудка. Наиболее опасные осложнения -разрывы пищевода и перфорация желудка. Перфорация желудка возникает в результате ранения гастроскопом большой опухоли или при раздувании воздухом желудка, в котором имеется большая по размеру, глубокая или пенетрирующая язва. При разрыве пищевода и прободении желудка больной нуждается в экстренной хирургической помощи.

У пожилых людей причиной осложнений при проведении гастроскопии могут послужить остеофиты шейного отдела позвоночника. Во время введения гастроскопа у таких больных может произойти ранение пищевода остеофитами.

Беспокойное поведение больного во время гастроскопии может послужить причиной травм глотки и пищевода.

Менее тяжелые осложнения - трещины и ссадины слизистой оболочки, для лечения которых применяют консервативную терапию: раствор азотнокислого серебра (0,12-200,0), покой, диета №1а.

Редко встречаются осложнения после гастроскопии в виде кровотечений.

4.Фиброколоноскопия

Фиброколоноскопия - это эндоскопическое исследование толстой кишки (прямой и ободочной кишок). Проводится это исследование с помощью специального аппарата, представляющего тонкую гибкую трубку, в которой проходит оптоволокно. Через оптическое волокно проходит свет, который необходим для осмотра кишки, а также изображение, которое передается на окуляр или же на видеосистему.

В трубке фиброколоноскопа также имеется канал для подачи воздуха и проведения специальных инструментов. Стенки пустой толстой кишки спадаются, поэтому для их осмотра требуется раздуть кишку с помощью воздуха. 

Фиброколоноскопия проводится с целью диагностики заболеваний толстой кишки. К ним относятся язвенный и обыкновенный колиты, болезнь Крона, болезнь Гиршпрунга, полипы и полипоз, опухоли толстой кишки.

В отличие от рентгеновских методов исследования фиброколоноскопия обладает одним важнейшим преимуществом. Во время этого исследования можно взять небольшой кусочек тканей для гистологического исследования (исследование под микроскопом тканей, предварительно прокрашенных специальными красителями). В связи с этим фиброколоноскопия широко используется в диагностике рака толстой кишки.

 
Другой целью фиброколоноскопии является удаление доброкачественных новообразований толстой кишки. Так, во время исследования могут быть удалены полипы. Удаляются полипы для предупреждения озлокачествления и с целью их исследования. При множественных полипах или полипозе (при осмотре полипы не поддаются счету) есть повышенный риск развития рака.

 

Перед исследованием проводится очищение кишечника с помощью клизм, а также приема слабительных средств. Содержимое толстой кишки должно быть удалено в связи с тем, что оно мешает осмотру. Для подготовки к исследованию нередко применяются специальные препараты (например, Фортранс), которые эффективно очищают кишечник.

Фиброколоноскопия проводится без анестезии, так как исследование не вызывает боли. Врач сначала проводит пальцевое исследование прямой кишки, затем через анус пациенту вводят фиброколоноскоп, который медленно продвигают в толстую кишку. Ассистент врача, проводящего исследование, подает воздух в фиброколоноскоп. После того, как аппарат заведен, производится осмотр, и при необходимости выполняются манипуляции. После окончания исследования трубку фиброколоноскопа медленно удаляют.

Во время исследования пациент может ощущать некоторый дискомфорт, однако боли быть не должно. Исследование может быть болезненно при наличии у пациента воспалительных заболеваний прямой кишки, например, анальной трещины. В случае невозможности проведения фиброколоноскопии из-за выраженной боли у некоторых пациентов проводится это исследование под общим обезболиванием (редко).

Подготовка к исследованию толстого кишечника

Подготовка толстой кишки к исследованиям должна быть качественной, быстрой и удобной для пациента. В настоящее время методом выбора подготовки толстой кишки является общее промывание желудочно – кишечного тракта (пероральный кишечный лаваж). С помощью этого метода можно подготовить толстую кишку к исследованию без использования бесшлаковой диеты и очистительных клизм. Для этих целей используются такие осмотические слабительные средства, имеющиеся в общей аптечной сети, как «ФОРТРАНС», «ДЮФАЛАК» и «ФЛИТ фосфо – сода». 

 

Пероральный кишечный лаваж с применением препарата «ФОРТРАНС»  

Питьевой раствор препарата готовят из расчета 1 пакетик на 1 литр воды. Больным с массой тела менее 70 кг достаточно 3 литров, с массой тела более 70 кг – 4 литров питьевого раствора. Прием препарата осуществляется по 250 мл за 15 мин (1 литр в час) в течение 3 или 4 часов. Начинать прием препарата следует в день, предшествующий исследованию, через 2 часа после легкого обеда, за 18 часов до начала исследования (в 15 – 16 часов). 

 

 

Пероральный кишечный лаваж с применением препарата «ДЮФАЛАК»  

200 мл препарата разводится  в 1.5 – 2 литрах питьевой воды. Прием  питьевого раствора начинается  также за 18 часов до исследования (в 15 – 16 часов), в течение 1.5 - 2 часов  по 100 мл через каждые 5 минут. 

 

Пероральный кишечный лаваж с применением препарата «ФЛИТ фосфо – сода»

Подготовка проводится также в день, предшествующий исследованию.

Утром в 7. 00 вместо завтрака: выпить один стакан (240 мл) жидкости, после этого растворить содержимое первого флакона препарата (45 мл) в половине стакана прохладной воды, выпить раствор и запить еще одним стаканом воды или другой жидкости. Днем в 13. 00 вместо обеда выпить 3 стакана жидкости. Вечером в 19. 00 вместо ужина: выпить 1 стакан жидкости, после этого растворит содержимое второго флакона препарата (45 мл) в половине стакана прохладной воды, выпить раствор и запить еще одним стаканом воды или другой жидкости.

Понятие «жидкость» включает воду, фруктовые соки без мякоти, чай, кофе и прозрачные негазированные безалкогольные напитки.

Перед применением любого из указанных препаратов необходимо внимательно ознакомиться с прилагаемой инструкцией и строго соблюдать схему приема препаратов. При возникновении вопросов нужно посоветоваться с лечащим врачом.

Использование кишечного лаважа позволяет качественно подготовить толстую кишку к исследованиям у 85 – 90%  и удовлетворительно – у 10 – 15 % больных.

Противопоказания к применению кишечного лаважа: кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, эрозивно – язвенные поражения кишечника, дегидратация организма, тяжелая сердечная недостаточность, нарушение функции почек, старческий и детский возраст.

Классический метод подготовки толстой кишки 

Классический метод подготовки толстой кишки к исследованиям заключается в применении различных слабительных средств и очистительных клизм на фоне бесшлаковой диеты. Этот метод более дешевый, но недостатком его по сравнению с методом перорального лаважа является значительная трудоемкость.

Схема 1 применяется у больных с нормальной функцией кишечника: накануне исследования первый и последний прием пищи – завтрак; обед и ужин накануне исследования, а также завтрак в день исследования пропускаются; в 14 – 15 часов принять 50 мл касторового масла; вечером после окончания действия касторового масла ставятся две очистительные клизмы объемом 1 – 1.5 литра (вода комнатной температуры) с интервалом в 1 час; такие же 2 клизмы с интервалом в 1 час ставятся утром в день исследования (последняя не позднее, чем за 2 часа до исследования).