Роль и место частной медицины в российском здравоохранении

ПЕРВАЯ  ОБЩЕРОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

ВРАЧЕЙ ЧАСТНОЙ  ПРАКТИКИ

Свидетельство о государственной регистрации  № 4058 от 26.06.2001г., выданное Министерством  юстиции РФ

Президиум Правления: 443099 г. Самара, ул. Фрунзе,103  т/факс (846) 333-06-33,  337-78-44

E-mail: gld_srrc@samaramail.ru, srrc@samaramail.ru, URL: http://www.medprivat.ru

 

 

 

Роль  и место частной медицины в  российском здравоохранении

 

Введение. Частная система здравоохранения.

 

Частная система  здравоохранения появилась в  Российской Федерации сравнительно недавно. Первые ростки частной медицины возникли в 1988 году, с принятием Закона от 26 мая 1988 года «О кооперации в СССР». Следует обратить внимание, что в тот период действовали нормы 42-й статьи Конституции СССР и 40-й статьи Конституции РСФСР, которые закрепляли право граждан на охрану здоровья, которое обеспечивалось  «бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения». Упоминание о частной системе здравоохранения появляется в 1993 году, с принятием Конституции Российской Федерации. В том же году принимаются «Основы законодательства об охране здоровья граждан», где определяется правовой статус частных медицинских организаций, для которых  вводятся существенные ограничения на отдельные виды медицинской деятельности.

 

Несмотря на препятствия, возникавшие у частных  медицинских организаций в период их становления, за 24 года своей истории, частная система здравоохранения, изначально ориентированная на рыночное развитие стала самой динамичной отраслью российской экономики. Одним из системообразующих факторов частного здравоохранения является Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики, которая на протяжении 11 последних лет ведет последовательную работу по консолидации позиции субъектов частного здравоохранения в Российской Федерации, объединяя в своих рядах 69 региональных отделения.

 

Частная система  действует в условиях конкурентной среды и прочно занимает свои позиции на рынке медицинских услуг. В ней принято развивать  совершенно новое видение и утверждение корпоративной культуры, которое состоит из Утверждения Видения, Утверждения Цели и Утверждения Убеждений. Эти элементы являются составными частями культуры, на которых основываются  взаимоотношения врач-пациент. Все инвестиционные и организационные ресурсы направлены на то чтобы поддержать успешное взаимодействие врача и пациента. Человек, непосредственно оказывающий медицинские услуги это ключевой человек в нашей системе. Весь персонал любой частной клиники и ее ресурсы существуют для того чтобы поддерживать врача в обеспечении медицинской помощи пациентам. Главенствующими принципами успешного функционирования являются: 1) ответственность; 2) высокие стандарты; 3) эффективные системы качественного страхования.

 

Таким образом, частное здравоохранение является единственной системой, адаптированной к рыночным условиям.

 

Рынок медицинских услуг.

 

Предпосылки к зарождению рынка медицинских услуг следует отнести к 80-м годам 20 века, когда в стране стал ощущаться дефицит бюджетных ресурсов, необходимых для обеспечения одинакового для всех уровня всеобщей бесплатной медицинской помощи. Именно в тот период началась порочная практика теневых платежей, которые по сути были договоренностью двух лиц – врача и пациента. Государство квалифицировало это явление незаконным и с одной стороны - всячески пресекало, а с другой – закрывало глаза («Хорошего врача народ всегда прокормит, а плохие нам не нужны» И.В. Сталин). Однако, объективные экономические условия позволили распространиться этому явлению повсеместно. События 90-х годов, экономическая разруха и дезинтеграция здравоохранения как системы привели к тому что теневые платежи в здравоохранении достигли угрожающих масштабов. По оценкам Бойкова, в 2001 году их объем превышал 180 млрд. рублей в год.

 

В 1993 году принимается закон о медицинском страховании, который частично переложил финансирование на работодателей. Но несмотря на внедрение ОМС, в здравоохранении сохранялся критический дефицит ресурсов. По этой причине, в целях экономии средств, на протяжении нескольких лет, на законодательном уровне, последовательно вводились ограничения всеобщей экономической доступности услуг здравоохранения, постулированные в Конституции в виде принципа бесплатности. Вначале было введено понятие «программы государственных гарантий охраны здоровья граждан» (Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 года и Закон о медицинском страховании 1993 года). Затем появляется понятие «Бесплатно, в рамках программ государственных гарантий». То есть, в России, с помощью правового механизма сокращается объем медицинской помощи, продиктованный недостатком финансовых, кадровых и инфраструктурных ресурсов государственной системы здравоохранения.

 

Правительство в 1996 году разрешает государственным ЛПУ оказывать платные медицинские услуги. Платные  услуги оказываются в тех же помещениях, теми же специалистами, на том же оборудовании и в то же время, что и бесплатная помощь. По словам В.В. Путина, в этот период происходит «нарастание коммерциализации государственных больниц».

 

По мере роста возможностей государства и перехода российской экономики на рыночные рельсы, Правительство Российской Федерации взяло уверенный курс на постепенное вхождение государственных ЛПУ в рынок медицинских услуг. Об этом свидетельствует ряд законодательных актов, принятых за последние годы. Это:

 

• Федеральный закон Российской Федерации от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, больше известный как закон «О монетизации льгот»,
• Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств",
• Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений",
• Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

 

Кроме того, начиная  с 2006 года, в здравоохранении осуществляются масштабные меры по модернизации государственных ЛПУ. Это – «Национальный проект Здоровье» и программа модернизации здравоохранения. Проводимую модернизацию ни в коем случае не стоит путать с рыночными реформами. Модернизация это обновление, улучшение существующей системы, которая является текущим обязательством государства.

 

Все эти законы и проекты имеют общую направленность перехода государственной системы здравоохранения к рыночным отношениям. С одной стороны, мы входим в рынок, и страна делает крупные шаги в этом направлении, а с другой – эффективность нашего здравоохранения остается на низком уровне. Заявления, сделанные на высшем уровне, о приоритете конкурентного пути развития здравоохранения подкрепляются серьезными действиями. При этом, мы сталкиваемся с серьезными противоречиями между заявлениями и действиями, между оценками эффективности и реальным положением дел.  Эти противоречия наблюдаются как на самом высоком уровне, так и в низовом звене.

 

В настоящее  время ситуация на рынке медицинских  услуг характеризуется рядом  противоречий, затрудняющих его развитие.

 

Законодательство  о платных услугах противоречит Конституционной норме о бесплатности медицинской помощи в государственных  ЛПУ, где законодательно разрешено осуществлять предпринимательскую деятельность,  тогда как предпринимательство не является функцией государства. Оказание платных услуг происходит в ущерб бесплатной помощи. Вместе с тем, больницы и поликлиники получают преференции, не обоснованные логикой рыночных отношений. Бюджет  несет бремя непроизводительных затрат по содержанию зданий, сооружений и медицинского оборудования.  На этом фоне, частные медицинские организации оказываются в заведомо невыгодном положении, ведь несмотря на правовое обоснование предоставления бюджетных субсидий производителям услуг, закрепленных в 69-й и 78-й статьях Бюджетного Кодекса Российской Федерации, частные клиники не получают поддержки, декларированной в 41-й статье Конституции РФ.

 

Привилегированное положение государственных ЛПУ  порождает демпинг цен и монополизацию рынка. Этот факт, на протяжении многих лет игнорируется Федеральной Антимонопольной службой, которая не предпринимает радикальных мер по защите конкуренции и ограничению монополии на рынке медицинских услуг. Следствием этого является отсутствие инвестиций и слабое внедрение инноваций.

 

Происходит  нравственная деградация врачей, которые  заинтересованы в платных пациентах  больше чем в тех, кого положено принимать  бесплатно.

 

Нечеткость  законодательных формулировок и границ между гарантированным объемом и платными услугами приводит к тому что людей под разными предлогами принуждают платить за то что им положено делать бесплатно. Происходит торговля очередью, которая сводит на нет свободу выбора для пациента.

 

Вводя государственное здравоохранение в рынок, Правительство действует исключительно с позиций управления рынком медицинских услуг, тогда как рынком невозможно управлять, он сам по себе является саморегулируемой системой.

 

Бесплатность  – главная причина коллизий российского здравоохранения.

 

Основным «достижением» российского здравоохранения принято считать бесплатность медицинской помощи. Это не уникально для России. В мире существуют сотни систем медицинского или социального страхования, дающие возможность получать бесплатную помощь. Исключительность российской ситуации заключается в том что у нас бесплатность полностью обеспечивается государством, финансовые ресурсы которого не бесконечны.

 

Социально-политические аспекты таковы: люди привыкли получать бесплатную медицинскую помощь, а  государство не может ее обеспечить в полном объеме. С одной стороны – трогать бесплатность ни в коем случае нельзя, с другой – мы уже не Советский Союз и возможности государства гораздо скромнее.

 

При определении приоритетов  государственной политики в здравоохранении  доминирует принцип экономической целесообразности, то есть рациональное использование ресурсов и их экономия за счет эффективного управления отраслью. Этот принцип вступает в антагонистическое противоречие с профессиональным представлением об объемах и видах помощи населению, потому что экономическая целесообразность диктует сокращение объемов помощи, тогда как врачи обосновывают увеличение затрат.

 

Примером этого противоречия является невозможность выполнения обязательных стандартов помощи, в рамках существующих нормативов ОМС. Стандарты медицинской помощи разрывают связь в базовом элементе здравоохранения – социальной микросистеме врач-пациент, так как ограничивают врача как в общении, так и в выполнении им своих профессиональных функций. Например, врач не может назначить то лечение, которое считает нужным, так как в необходимый препарат не входит в стандарты. Время исполнения медицинских услуг ограничено (8 минут приема, в Москве 2 минуты 26 секунд), за это время невозможно предоставить медицинскую помощь. Врач, оказывающий медицинскую помощь в ОМС,  выполняет избыточное количество несвойственных ему бюрократических и организационных функций, происходит прогрессивное снижение профессионального уровня врачей.

 

Система обязательного  медицинского страхования, в ее современном  виде полностью утратила страховые принципы, превратилась в передаточное звено, и по сути дела является псевдострахованием. Страховые компании, в соответствие с новым законом об ОМС перестали выполнять свои функции по защите пациента и сосредоточили деятельность на выявлении недочетов в диагностике и лечении. Основным источником средств страховых компаний стали штрафы, взимаемые с лечебных учреждений.

 

Следует помнить что полис  ОМС это вовсе финансовый документ, а удостоверение права на бесплатную помощь, в рамках подушевого норматива, исходящего их общего размера страховых взносов. Это и есть рамки государственных гарантий, которые ограничивают время врачебного приема, зарплату врача, список медикаментов, которые можно выписать пациенту и многое другое.

 

Чтобы работать в ОМС, любая медицинская организация должна подчиняться тем требованиям и соглашениям, которые устанавливаются между государством, работодателем, гражданином и ЛПУ. Эти соглашения носят нерыночный характер, их основная цель – обеспечение бесплатной помощи. Что делает невозможным участие в ОМС частных медицинских организаций, поскольку тарифы не соответствуют цене услуги. Следовательно для того чтобы покрыть затраты, медицинские организации вынужденно занимаются приписками и вымогательством неузаконенного со-платежа. Де-факто, ОМС несовместимо с рынком медицинских услуг.

 

Таким образом, структура и функции государственного обеспечения населения бесплатной медицинской помощью на сегодняшний день переполнена серьезными проблемами, затягивание с решением которых наносит ущерб здоровью нации.

 

Предлагаемые  меры.

 

Изменение системы страхования и финансирования здравоохранения.

 

1. Система оплаты медицинских услуг должна быть построена по новому принципу:

 

• право на полностью бесплатную медицинскую помощь должны сохранить социально незащищенные категории граждан – инвалиды, дети, пенсионеры, безработные, военные и полицейские, больные социально значимыми и редкими заболеваниями;
• объемы и виды бесплатной помощи должны определяться программой государственного обеспечения бесплатной медицинской помощи, которая должна финансироваться бюджетной системой Российской Федерации;
• условия оказания медицинской помощи должны определяться едиными для всех: 1) стандартами медицинской помощи; 2) стандартами предпринимательской деятельности в здравоохранении, в том числе -  медико-экономическими стандартами (нормативами);
• работающее население должно получать медицинскую помощь за счет двух основных источников – добровольного медицинского страхования и взаимного некоммерческого страхования;
• взносы в ДМС и ОВС могут делать как работодатели, так и сами граждане;
• граждане и работодатели, оплачивающие взносы в ДМС и ОВС должны пользоваться существенными налоговыми льготами;
• исполнителями услуг являются медицинские организации всех форм собственности, в том числе и существующие государственные ЛПУ.