Рентгеновская семиотика заболеваний костей

 

Причиной остеолиза является глубокое нарушение трофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы (сирингомиелия, табес), при поражении периферических нервов, при заболеваниях периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), при отморожениях и ожогах, склеродермии, псориазе, проказе, иногда, после травм (болезнь Горхэма).

 

Остеолиз при артропатии. Сирингомиелия.

При остеолизе исчезнувшая  кость никогда не восстанавливается, что так же отличает его от деструкции, при которой иногда возможна репарация, даже с образованием избыточной костной  ткани.

 

 

V. Остеонекроз

- омертвение участка кости.

 

Гистологически некроз характеризуется лизисом остеоцитов при сохранении плотного межуточного вещества. В некротизированном участке кости увеличивается удельная масса плотных веществ еще и за счет прекращения кровоснабжения, в то время как в окружающей костной ткани из-за гиперемии усилена резорбция.

По причинам, вызывающим некротизацию костной ткани остеонекрозы можно разделить на асептические и септические некрозы.

Асептические остеонекрозы могут возникать от прямой травмы (перелом шейки бедра, оскольчатые переломы), при нарушениях кровоснабжения в результате микротравмирования (остеохондропатии, деформирующие артрозы), при тромбозах и эмболиях (кессонная болезнь), при внутрикостных кровоизлияниях (некроз костного мозга без некроза кости).

К септическим остеонекрозам относятся некрозы, возникающие при воспалительных процессах в кости, вызванных инфекционными факторами (остеомиелиты различной этиологии).

 

На рентгенограмме некротизированный участок кости выглядит более плотным по сравнению с окружающей его живой костью. На границе некротизированного участка прерываются костные балки и за счет развития соединительной ткани, отделяющей его от живой кости, может появляться полоса просветления.

 

Остеонекроз имеет такое  же теневое изображение, как и остеосклероз - затемнение. Тем не менее, сходная рентгенологическая картина обусловлена различной морфологической сущностью. Дифференцировать эти два процесса иногда, а именно при отсутствии всех трех рентгенологических признаков некроза, можно только с учетом клинических проявлений и при динамическом рентгенологическом наблюдении.

 

 

 

 

Асептический  некроз головки правой бедренной  кости. Болезнь Легга - Кальве - Пертеса.

 

 

Некротизированный участок кости может подвергаться:

- рассасыванию с образованием полости деструкции или формированием кисты;

- рассасыванию с замещением новой костной тканью - вживлением;

- отторжению - секвестрации.

 

Если рассосавшаяся  кость замещается гноем или грануляциями (при септическом некрозе) или  соединительной или жировой тканью (при асептическом некрозе), то образуется очаг деструкции. При так называемом колликвационном некрозе происходит разжижение некротических масс с образованием кисты.

В ряде случаев, при высокой  регенераторной способности кости  некротизированный участок подвергается рассасыванию с постепенным замещением его новой костной тканью (иногда даже избыточной), происходит так называемое вживление.

При неблагоприятном  течении инфекционного процесса в кости происходит отторжение, т.е. секвестрация, некротизированного участка, который превращается, таким образом, в секвестр, свободно лежащий в полости деструкции, содержащий чаще всего гной или грануляции.

На рентгенограмме внутрикостный секвестр имеет все признаки, характерные для остеонекроза, с обязательным наличием полосы просветления, обусловленной гноем или грануляциями, окружающей, более плотный участок отторгнутой некротизированной кости.

В ряде случаев при  разрушении одной из стенок костной  полости небольшие секвестры  вместе с гноем через свищевой ход могут выходить в мягкие ткани либо полностью, либо частично, одним концом, все еще находясь в ней (т.н. пенетрирующий секвестр).

 

 

 

В зависимости  от локализации и характера костной  ткани секвестры бывают губчатыми и кортикальными.

 

1) Губчатые секвестры образуются в эпифизах и метафизах трубчатых костей (чаще при туберкулезе) и в губчатых костях. Интенсивность их на снимках очень мала, они имеют неровные и нечеткие контуры и могут полностью рассасываться.

2) Кортикальные секвестры формируются из компактного слоя кости, на рентгенограммах имеют более выраженную интенсивность и более четкие контуры.

В зависимости от размеров и расположения кортикальные секвестры  бывают тотальными - состоящими из всего диафиза, и частичными. Частичные секвестры, состоящие из поверхностных пластинок компактного слоя, называются корковыми; состоящие из глубоких слоев, образующих стенки костного мозгового канала называются центральными; если секвестр образуется из части окружности цилиндрической кости, он носит название проникающего секвестра.

Схема различных  видов секвестров компактного костного вещества при остеомиелите. Длинная  трубчатая кость в разрезе.

А, Б и В - частичные  секвестры: А - корковый секвестр, Б - центральный  секвестр, В - проникающий секвестр; Г- тотальный секвестр.

(Из книги Рейнберга  С.А. Рентгенодиагностика заболеваний  костей и суставов. - М.: Медицина, 1964)

 

 

 

Секвестр диафиза  локтевой кости.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Изменения надкостницы

Одна из основных функция  надкостницы - создание новой костной  ткани. У взрослого человека в нормальных условиях эта функция практически прекращается и появляется только при некоторых патологических состояниях:

 

- при травмах;

- при инфекционно-воспалительных процессах;

- при интоксикациях;

- при адаптационных процессах.

 

Нормальная надкостница на рентгенограммах не имеет собственного теневого отображения. Даже утолщенная и пальпируемая надкостница при простых посттравматических периоститах очень часто на снимках не определяется. Ее изображение появляется только при увеличении плотности в результате обызвествления или оссификации.

Периостальная реакция - это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.

Периостит - реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).

Если периостальная  реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом. Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом.

 

Рентгенологическая  картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

- рисунком;

- формой;

- контурами;

- локализацией;

- протяженностью;

- количеством пораженных костей.

 

Рисунок периостальных  наслоений зависит от степени  и характера оссификации.

 

Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз. При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

 

Линейный периостит  наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

 

Слоистый  или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

 

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

 

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений , которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит).

Гребневидный  периостит большеберцовой кости  при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый  или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Игольчатый  периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

 

Форма периостальных  наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой, и гребневидной т.д.) в зависимости  от локализации, протяженности и  характера процесса.

Особое значение имеет  периостит в виде козырька (козырек Кодмана). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

 

 

Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

Контуры периостальных  наслоений на рентгенограммах характеризуются  формой очертания (ровные или неровные), резкостью изображения (четкие или  нечеткие), дискретностью (непрерывные  или прерывистые).

 

При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании - четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.

 

Локализация периостальных  наслоений обычно напрямую связана  с локализацией патологического  процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита - метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.

 

Протяженность периостальных наслоений  колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.

 

Распространение периостальных наслоений  по скелету обычно ограничивается одной  костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен, болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари - Бамбергера).