Пролежни. Общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом, принципы лечения

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки  необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения  тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по  графику: низкое положение Фаулера,  положение "на боку", положение  Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение  Фаулера должно совпадать со  временем приема пищи. При каждом  перемещении - осматривать участки  риска. Результаты осмотра - записывать  в лист регистрации противопролежневых  мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента  осуществлять бережно, исключая  трение и сдвиг тканей, приподнимая  его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы  в положении "на боку" пациент  лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки  риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска  (в радиусе не менее 5 см от  костного выступа) проводить после  обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить  без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно  высушивать кожу после мытья  промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые  пеленки и подгузники, уменьшающие  чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять  активность пациента: обучить его  самопомощи для уменьшения давления  на точки опоры. Поощрять его  изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников  и других лиц, осуществляющих  уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

- регулярно изменять положение тела;

- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

- соблюдать правила приподнимания  и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

- осматривать всю кожу  не реже 1 раза в день, а участки  риска - при каждом перемещении;

- осуществлять правильное  питание и адекватный прием жидкости;

- правильно осуществлять  гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного  увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать,  используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать  комфортное состояние постели:  стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным  упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Требования к  диетическим назначениям и ограничениям.

Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания  идеальной массы тела пациента.

 

Принципы лечения.

Не стоит рассчитывать на помощь мазей, порошков и других препаратов, пока Вы не освободите пораженные места от сдавления с тем, чтобы  кровь могла свободно поступать  к месту образовавшегося пролежня.

Говоря о лечении пролежня, нужно, прежде всего, сказать несколько  слов о ранах вообще. Как появляется и развивается рана? Вначале на ткани действует повреждающая сила (в случае пролежней эта повреждающая сила представлена сдавлением), которая  вызывает нарушение питания и  затем омертвение тканей. Повреждающая сила действует непостоянно. Если ее действие ослабить или прекратить, кровообращение в месте повреждения  восстановится. Это приведет к отторжению образовавшегося некроза (пролежня) и постепенному заживлению раны через  грануляцию и эпителизацию. Лечение  пролежней, таким образом, сводится к трем принципам:

• максимально восстановить кровообращение в месте повреждения;
• способствовать отторжению некротических масс (самого пролежня);
• способствовать быстрейшему заживлению очистившейся раны.

Отторжение некротических  масс.

Для отторжения некроза используют:

• механическое удаление некротических масс хирургическим путем;
• применение лекарств, ускоряющих самостоятельное отторжение: мазь "Ируксол". В качестве хорошего домашнего средства можно использовать влажные повязки с раствором соли на коньяке (30 г поваренной соли и 150 мл коньяка). Для отторжения некроза повязку необходимо накладывать под компрессную бумагу и менять по мере необходимости. Перед наложением новой повязки обязательно промывать рану во избежание повышения концентрации соли.

 

Хирургическое лечение  пролежневых язв.

Спонтанное закрытие пролежневых  язв происходит лишь у незначительной части больных и в большинстве  случаев с неудовлетворительными  результатами. Хирургическое лечение  пролежневых язв определяется стадией  и размерами пролежня. Неправильно  проведенное хирургическое вмешательство  может лишь увеличить площадь  язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предварительная оценка эффективности  различных хирургических вмешательств в лечении пролежневых язв. Такая  оценка позволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют  различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различном давлении извне. Одним из наиболее простых  и эффективных методов является плетизмография кожного давления, определяющая величину кожного кровотока при  различном давлении. При этом датчик кожного кровотока может быть установлен на любом участке кожи.

Оценка жизнеспособности тканей во время операции является удовлетворительным методом, однако при  этом отсутствует возможность количественной характеристики. Более эффективным  методом является осмотр с лампой Wood через 10 мин после введения ампулы флюоресцеина. Ostrander и Lee (1989) оценивали  эффективность прогнозирования  приживаемости кожного лоскута  методом постоянной инфузионной флуометрии.

Свободная кожная пластика. Методом выбора свободной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Если пролежни развиваются  на фоне повреждения спинного мозга, то трансплантаты предпочтительно  брать выше уровня повреждения. Большие  трудности в лечении пролежней  этим методом создают бактериальная  загрязненность пролежневой язвы и  недостаточное кровоснабжение в  тканях раневого дефекта. Тем не менее, при отсутствии влажного некроза  и при соответствующей подготовке поверхности язвы аутодермопластику  целесообразно применять при  любых размерах, локализации и  стадиях пролежня и считать ее операцией выбора.

В значительной части случаев  отмечается частичное приживление  трансплантата и возникает необходимость  в повторных пересадках, которые  в преобладающем большинстве  наблюдений приводят к полному заживлению. Простое иссечение пролежня и  сопоставление краев раны стало  возможным при широком распространении  лечения инфицированных ран с  применением дренажно-промывных  систем. Такой метод с наложением глухих П-образных швов дает хорошие результаты, если пролежень небольших размеров и окружающие ткани имеют хорошую васкуляризацию (А.В. Лившиц,

А.В. Басков, 1983). Активное дренирование сочетается с орошением раны антисептическими растворами в течение 6–7 дней, до нормализации температуры, прекращения выделения гноя с промывными водами и купирования местных признаков воспаления.

Пластика местными тканями  осуществляется перемещенными кожными, кожно-фасциальными и кожно-мышечными  лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при большом  кожном дефекте, рубцовых изменениях окружающих дефект тканей и близком к линии  швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических  особенностей расположения пролежневой  язвы кожный лоскут может быть мобилизован  вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей. Обширные лоскуты, выкроенные для перемещения, не подвергаются некрозу благодаря хорошо развитой сети коллатералей, если при этом не повре-ждается магистральная артерия. Преимуществами кожно-мышечного лоскута перед кожным лоскутом при лечении пролежневых язв являются:

— улучшение кровообращения непосредственно в области пролежня, ведущее к ускоренному заживлению раны;

— заполнение перемещенной мышцей дефекта тканей, особенно кости;

— защита кожи от повторного повреждения.

При перемещении кожно-мышечного  лоскута следует использовать мышцу-синергист (кроме тех случаев, когда больной парализован).

 

 

 

 

Некоторые особенности  хирургического лечения пролежневых  язв.

Основным принципом хирургического лечения пролежней по Leider является отсутствие инфекционного процесса вообще и в области пролежня в  частности. При операции больного следует  располагать так, чтобы натяжение  при закрытии дефекта было максимальным. Все инфицированные, некротизированные  и рубцовые участки тканей в области  пролежня должны быть иссечены. В тех  случаях, когда в пролежень вовлечена  инфицированная кость или наложение  швов предполагается над костными выступами, должна быть произведена остеотомия. После иссечения пролежня остаточный дефект должен быть закрыт хорошо васкуляризированной  тканью. При остеотомиях по поводу распространения пролежня на кость  максимально удаляют некротизированную  костную ткань и только после  заполнения дефекта грануляциями проводят пластическую операцию. Вопрос о стерильности пролежня является дискутабельным.

По данным А.В. Баскова (2001), все без исключения пролежни инфицированы. Наиболее часто высеваются с поверхности  пролежневых язв Proteus и Staphylococcus aureus. Более уместно в этом плане  судить не об инфицированности язв, а  о признаках острого воспалительного процесса.

Пролежни крестца имеют  большие размеры. Непосредственно  под кожей располагается множество  костных образований. Вместе с тем  васкуляризация этой области хорошая. После иссечения некротизированных мягких тканей и очищения язвы удаляют выступающие части крестца и копчика. При закрытии тканевых дефектов предпочтительна пластика перемещенным кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутом.

При пролежнях в области  седалищных бугров кожные проявления незначительные, однако под кожным дефектом выявляются обширные полости, связанные с поражением значительных массивов подкожной клетчатки и клетчаточных пространств. Часто отмечается обширное поражение седалищной кости. При хирургическом лечении возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. При обширных костных некрозах тотальное удаление седалищного бугра чревато пролежнями промежности, уретральными стриктурами и дивертикулами, быстрым развитием аналогичного пролежня в области седалищного бугра на противоположной стороне. Более целесообразно после удаления костной некротизированной ткани выполнять частичную резекцию костных выступов. Закрытие дефекта также проводят более массивными перемещенными лоскутами.

Пролежни в области  большого вертела сопровождаются небольшим  кожным дефектом и обширным поражением подлежащих тканей. Опасность операции определяется близостью тазобедренного сустава и крупных сосудистых стволов. Закрытие дефектов проводится кожно-мышечными лоскутами, выкроенными  из m.rectus femoris и m.vastus lateralis.

 

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

К ранним осложнениям относят  скопление жидкости под кожным лоскутом, несостоятельность швов, образование  краевого некроза лоскута, нагноение  раны и кровотечение. К поздним — образование свища с формированием полости и рецидив пролежня. Деление послеоперационных осложнений на ранние и поздние весьма условно. Поздние можно считать таковыми только с некоторой поправкой. Скорее, они являются результатом недостаточно эффективной или неудавшейся по различным причинам операции. Если ранние осложнения проявляются сразу и, как правило, ликвидируются в результате дополнительных терапевтических мер воздействия в течение 1–2 месяцев, то поздние — являются продолжением ранних осложнений, не поддающихся лечению. Скопление жидкости чаще всего возникает под перемещенным лоскутом в результате недостаточного оттока промывных вод или экссудата. Как правило, это осложнение возникает в результате неполноценного дренирования пространства под перемещенным лоскутом (недостаточный диаметр отводящего дренажа, недренирующиеся полости затеков, обтурация отводящего дренажа сгустком).

Промывание дренажа и  периодические пункции после  удаления дренажа приводят к ликвидации данного скопления. Следует постепенно увеличивать интервал между пункциями  в соответствии с тенденцией к  сокращению объема удаляемой жидкости.

Кровотечение при закрытии пролежневых язв возникает достаточно редко. Следует помнить об отсутствии вазоконстрикции у пациентов  с денервацией зоны операции. Гемостаз предпочтительно проводить методом  электрокоагуляции. При перевязке  сосудов используется только рассасывающийся  шовный материал, так как использование  нерассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных свищей. Высокий риск дальнейшего нагноения  раны обусловливает тампонада подлоскутного пространства кровяным сгустком. При возникновении данного осложнения необходимо безотлагательно не только произвести гемостаз, но и удалить все образовавшиеся сгустки. Нагноение раны при соблюдении асептики и антисептики встречается редко.

Для профилактики нагноения  необходимы: бережное отношение к  тканям во время операции, тщательная некрэктомия, использование для  гемостаза электрокоагуляции и  широкое использование резервных  антисептиков как во время операции, так и после нее.