Проблемы лечения и реабилитации больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Экстракорпоральное  ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении больных с переломами длинных трубчатых костей

(В.И.  Кондрашов, А.П.  Гончар-Зайкин, Д.С.  Дзема) 
 

В период 1998 – 1999 г.г. нами было применено экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) у 18 мужчин в возрасте от 21 до 52 лет, с закрытыми переломами длинных трубчатых костей в период от 3 до 4 недель после получения травмы и не нуждающихся в оперативном лечении.

У всех больных данной группы сохранялись  боли в месте перелома, отек  поврежденных конечностей. В крови отмечался  лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом  влево, снижение относительного и абсолютного  количества лимфоцитов. Рентгенологические признаки консолидации перелома не определялись. 

Лечение проводилось аппаратами «Изольда»  и «Надежда» отечественного производства по общепринятой реверсивной методике со скоростью 12 мл в минуту. Доза облучения составляла 3,0 – 3,6 Дж/мл при объеме крови в расчете 2 мл на 1 кг веса больного. Всем больным было выполнено 5 сеансов повторяемых ежедневно.

В ходе проводимого лечения у 12 пациентов  после 2 сеанса отмечено снижение болей, значительное уменьшение отека. К концу  лечения боли у всех пациентов  исчезли, у 3 (16,7%) больных сохранялся умеренный отек.

В крови отмечено снижение лейкоцитоза, нормализация количества палочкоядерных нейтрофилов. Отмечен рост лимфоцитов.

На рентгенограммах, через 1 неделю после окончания курса АУФОК определялось  начало консолидации перелома со всеми рентгенологическими признаками.

   Таким образом, применение АУФОК у больных  с закрытыми переломами длинных  трубчатых костей значительно снижает сроки начала консолидации перелома, купирует болевой синдром и уменьшает сроки воспалительной реакции, корригирует иммунный статус.  
 
 

    Оперативное лечение переломов  кости в вертельной области у пациентов  пожилого и старческого  возраста динамическими бедренным и мыщелковым винтами 

    (А.Ф.  Лазарев, А.П. Николаев, Э.И. Солод)

    "Кремлевская  медицина. Клинический  вестник" № 3, 1999г

    Переломы  вертельной области наиболее часто  встречаются в пожилом и старческом возрасте, что дает основание относить их к категории опасной для жизни травмы. Это связано с тем, что итогом данных повреждений почти всегда является обездвиженность пострадавших, неминуемо в пожилом возрасте приводящая к гипостатическим осложнениям и в большинстве случаев к летальным исходам.

    Скелетное вытяжение, как правило применяющееся  при консервативном ведении подобных переломов, могут выдержать только самые выносливые пациенты, которых  в пожилом возрасте не так много. В отличие от консервативных способов ведения, оперативное лечение позволяет репонировать перелом, стабильно фиксировать отломки, быстро поднять больного на ноги, улучшить уход за пострадавшими и тем самым снизить количество осложнений и летальность, которая при консервативном лечении составляет от 33,7 до 45,3%. Поэтому в последнее время большинство травматологов при выборе тактики ведения пожилых больных с переломами вертельной области считают наиболее правильным оперативное лечение.

    В настоящее время для остеосинтеза переломов вертельной области используется множество разнообразных фиксаторов и способов. Одним из широко распространенных ранее, используемых в травматологических стационарах и сегодня, является трехлопастной гвоздь Смит-Петерсена в сочетании с диафизарной накладкой, разработанной Thornton и Petersen, и в последующем модифицированный.

    Распространенным  остается остеосинтез угловыми пластинами различных модификаций с применением  при необходимости костной аутопластики, транспозиции большого вертела и  остеотомии. Биомеханически обоснованным и не потерявшим практической ценности остается остеосинтез гибкими стержнями Эндера.

    В последнее время широкое распространение  как за рубежом, так и в России при оперативном лечении переломов вертельной области получили динамический бедренный винт DHS ( Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS ( Dynamic Condylar Screw) с диафизарными накладками. Накоплен значительный опыт практического применения этих фиксаторов, однако и сейчас среди травматологов существуют разногласия в эффективности применения DHS у больных пожилого и старческого возраста, как правило страдающих остеопорозом. Одни авторы считают фиксацию такими конструкциями неоправданной, другие находят остеосинтез ими достаточно эффективным.

    В связи с этим в травматологическом отделении ЦКБ мы провели исследование, целью которого было изучение результатов  оперативного лечения переломов  вертельной области у пациентов  пожилого и старческого возраста фиксаторами DHS и DCS и определение возможностей остеосинтеза этими конструкциями.

    Материал  и методы исследования

    В период 1996_1998 гг. было проведено оперативное  лечение переломов вертельной области  конструкция ми DHS и DCS у 57 пациентов пожилого и старческого возраста, средний возраст которых составил 76,5 года.

    Для детального изучения исходов заболевания  и выбора фиксатора первостепенное значение имеет подразделение переломов  вертельной области на анатомически и рентгенологически четко очерченные группы. В связи с этим при изучении этой проблемы мы разделили переломы на чрезвертельные с двумя изолированными отломками и отрывом малого вертела, чрезвертельные с двумя и более от ломками и отрывом большого и малого вертела, межвертельные и многофрагментарные чресподвертельные переломы.

    В зависимости от характера перелома выбирали фиксатор для остеосинтеза, поэтому все переломы классифицировали на три типа. К переломам I типа относили чрезвертельные переломы с двумя  изолированными отломками и отрывом малого вертела. По классификации Ассоциации остеосинтеза (АО) их можно отнести к группе простых чрезвертельных переломов (тип А1). Такие переломы фиксировали металлоконструкцией DHS. К переломам II типа относили чрезвертельные переломы с отрывом большого и малого вертела, что соответствовало по классификации АО оскольчатым чрезвертельным переломам (тип А2). В этих случаях производили остеосинтез фиксатором DHS с накладкой на большой вертел. Межвертельные переломы и многофрагментарные чресподвертельные выделили в III тип — группу переломов, которые по классификации АО можно отнести к межвертельным переломам (тип А3). Такие переломы фиксировали DCS с диафизарной накладкой.

    Остеосинтез конструкцией DHS был выполнен у 45 (82%) пациентов, фиксация DHS с накладкой на большой вертел — у 5 (8%) и у 7 (10%) больных был произведен остеосинтез фиксатором DCS.

    Все больные были разделены на две  группы. В 1-ю группу вошли 42 (74% оперированных) пациента, которые до травмы ходили самостоятельно без средств опоры и система гомеостаза которых до поступления в стационар была в компенсированном состоянии. Основной задачей остеосинтеза в этих случаях было восстановление двигательной активности в прежнем объеме.

    Нами  оценивались ближайшие после  операции (до выписки из стационара ) и отдаленные результаты лечения (через 8-10 месяцев после остеосинтеза ).

    При оценке ближайших результатов лечения  в 1-й группе неудовлетворительным результатом  считалось укорочение поврежденной нижней конечности более 1 см и сохранение наружной ротации стопы. Укорочение от 0,5 до 1 см и возможность передвижения со средствами опоры с частичной нагрузкой на оперированную конечность оценивалось как удовлетворительный результат. Отсутствие укорочения и восстановление опорности нижней конечности с возможностью самостоятельного передвижения со средствами опоры считалось хорошим результатом.

    Во 2-ю группу вошли 15 (26% оперированных) пациентов, самостоятельное передвижение которых еще до травмы было ограничено (могли двигаться на короткие расстояния со средствами опоры или посторонней помощью) и которые уже до госпитализации имели декомпенсацию сопутствующих заболеваний. Основной задачей остеосинтеза в этой ситуации было купирование болевого синдрома, улучшение возможности ухода за больными и активизация их в кровате, т.е. борьба с гипостатическими осложнениями и летальностью, а также улучшение качества жизни.

    При оценке ближайших результатов во 2-й группе неудовлетворительным считали  развитие после операции декубитальных  язв, гипостатических пневмоний, тромбозов и летальные исходы. К удовлетворительным результатам относили отсутствие гипостатических осложнений при ограничении двигательной активности. Отсутствие гипо-статических осложнений и болевого синдрома, возможность пострадавших присаживаться в постели и достижение объема двигательной активности , существовавшего до падения, оценивали как хороший результат.

    При анализе отдаленных результатов  в обеих группах неудовлетворительным считали несращение перелома, миграцию фиксатора; удовлетворительным — отсутствие признаков консолидации при стабильном положении фиксатора и хорошим — консолидацию перелома при стабильном положении металлофиксатора.

    Дополнительно 40 (70% оперированных ) пациентам была произведена оценка минеральной  плотности костной ткани методом биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре Hologic-4500.

    Результаты  исследования и их обсуждение

    При анализе ближайших результатов  остеосинтеза у больных 1-й группы хороший результат получен у 37 (88 %) пациентов , удовлетворительный — у 4 (9%) и неудовлетворительный — у одного (3%) пострадавшего .

    Анализ  отдаленных результатов оперативного лечения в этой группе показал, что  хороший результат, т.е. сращение перелома с полным восстановлением двигательной активности, получен у 39 (94%) пациентов, у 2 (4%) был неудовлетворительный результат.

    Во 2-й группе больных распределение  ближайших результатов лечения  было следующим: хороший результат  — у 8 (60%) пациентов, удовлетворительный — у 4 (33%) и у 3 (7%) пострадавших был неудовлетворительный результат. Анализ отдаленных результатов в этой группе проводился у 11 больных, так как 4 пациентов этой группы умерли (3 больных в стационаре и один пациент через два месяца после выписки). При оценке отдаленных результатов из 11 пострадавших у 9 был хороший результат — достигнуто сращение перелома, и у 2 получен удовлетворительный результат — миграции фиксатора не было, однако рентгенологически четких признаков консолидации не определялось.

    Из 40 больных, исследованных методом рентгеновской абсорбциометрии, у 38 (95% обследованных ) пациентов выявлено нарушенное ремоделирование костной ткани, соответствующее по классификации ВОЗ выраженному остеопорозу.

    Успешное  лечение переломов вертельной области  у больных пожилого и старческого возраста невозможно без соблюдения очень важных, по нашему мнению, тактических принципов.

    Оперативное вмешательство у пожилых и  старых больных в обеих группах  производили только под эпидуральной анестезией с обязательной комплексной  предоперационной подготовкой, включающей инфузионную, дезагрегационную, симптоматическую терапию, корригирующую системы гомеостаза пациентов. Остеосинтез производили в течение первых двух-трех суток с момента травмы. Продолжительность остеосинтеза у лиц преклонного возраста должна быть сведена к минимуму (операционное время при выполнении фиксации конструкциями DHS и DCS от разреза до наложения швов у нас составляло в среднем 45_50 минут). При этом необходима интраоперационная гемотрансфузия и возвращение каждой капли потерянной крови селсевером, так как даже незначительная интраоперационная кровопотеря (среднее значение кровопотери у наших пациентов было 150 мл) в пожилом возрасте повышает риск развития декомпенсации сердечно-сосудистой системы после операции.

    При остеосинтезе конструкциями DHS и DCS обязательно выполнение строгой последовательности манипуляций, так как несоблюдение методики проведения остеосинтеза приводит к значительному увеличению интраоперационного времени и, следовательно, к неудачным результатам. В данной работе мы подробно не останавливаемся на описании этапов остеосинтеза фиксаторами DHS и DCS — они общеизвестны и подробно описаны ранее, однако считаем особенно важным акцентировать на этом внимание, так как полученный у одного больного в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах неудовлетворительный результат лечения мы объясняем именно недостаточно правильным техническим выполнением остеосинтеза.

    Тот факт, что все 42 пациента 1-й группы были активизированы со средствами опоры, при этом у 88% из них восстановлена опорность поврежденной конечности в ближайшем послеоперационном периоде и у 98% — в отдаленном, подтверждает стабильность остеосинтеза и это при том, что у 95% пострадавших по результатам денситометрии выявлен остеопороз.

    Удовлетворительный результат в 1-й группе у 4 пациентов в ближайшем периоде и у 2 в отдаленном мы связываем с многофрагментарным оскольчатым характером перелома, что не позволило полностью репонировать отломки и замедлило процесс консолидации.