Приобретенные пороки клапанов сердца

Приобретенные пороки клапанов сердца - это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

Более половины всех приобретенных  пороков сердца приходится на поражения  митрального клапана и около 10–20% — аортального клапана 
 
Наиболее частой причиной дефекта является ревматизм, 
реже - сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. 
 
Стеноз образуется вследствие рубцового сращения. 
Недостаточность клапана возникает из-за разрушения или повреждения его створок. 
Недостаточность клапана характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате их сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц. В некоторых случаях недостаточность клапанов развивается в результате нарушения функции клапанного аппарата, в частности папиллярных мышц. 
 
Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана - это принято называть сочетанным пороком сердца.

Пролапс митрального клапана

причины возникновения - диагностика, патогенез, лечение.

Пороки сердца - это прежде всего  нарушение работы сердечных клапанов (складок, открывающих и закрывающих отверстия между камерами сердца, а также между сердцем и крупными сосудами; правильная работа клапанов обеспечивает циркуляцию крови). 
 
Нормальная работа сердца во многом зависит от функционирования его клапанного аппарата.

Препятствия на пути прохождения крови  вызывают перегрузку, гипертрофию и  расширение лежащих выше клапана  структур. Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности.

Этиология и патогенез.

Этиология стеноза и комбинированного порока ревматическая, недостаточности клапанов - обычно ревматическая, редко септическая, атеросклеротическая, травматическая, сифилитическая. 
 
Стеноз образуется вследствие рубцового сращения или рубцовой ригидности створок клапана, подклапанных структур; недостаточность клапана - вследствие их разрушения, повреждения или рубцовой деформации. 
 
Пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови - анатомическое при стенозе, динамическое при недостаточности. Последнее заключается в том, что часть крови хотя и проходит через отверстие, но в следующую фазу сердечного цикла возвращается обратно. 
 
К эффективному объему добавляется "паразитический", совершающий маятникообразное движение по обе стороны пораженного клапана. Значительная клапанная недостаточность осложняется относительным стенозом (за счет увеличения объема крови). Препятствие прохождению крови ведет к перегрузке, гипертрофии и расширению вышележащих камер сердца. 
 
Расширение более значительно при недостаточности клапана, когда вышележащая камера растягивается дополнительным количеством крови. При стенозе атриовентрикулярного отверстия снижено наполнение нижележащей камеры (левого желудочка при митральном стенозе, правого при трикуспидальном); гипертрофии и расширения желудочка нет. 
 
При недостаточности клапана наполнение соответствующего желудочка увеличено, желудочек расширен и гипертрофирован. Затруднение работы сердца вследствие неправильного функционирования клапана и дистрофия гипертрофированного миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности.

 

в начало страницы

Анатомия сердца

Здоровое сердце представляет собой  сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около  полкилограмма. 
 
Помимо того, что он поддерживает устойчивый, нормальный кровоток, он быстро приспосабливается и адаптируется к постоянно меняющимся потребностям организма. 
 
К примеру, в состоянии активности сердце нагнетает больше крови, и меньше - в состоянии покоя. В течение дня сердце производит в среднем от 60 до 90 сокращений в минуту - 42 млн. ударов в год! 
 
 
Сердце - это двусторонний насос, осуществляющий циркуляцию крови по всему организму. Оно состоит из 4-х камер. 
 
Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры. 
 
Верхние камеры называются предсердиями, - нижние - желудочками. Правое предсердие получает всю кровь, возвращающуюся из верхней и нижней частей организма. 
 
Затем через трикуспидальный клапан, оно посылает ее к правому желудочку, которое в свою очередь нагнетает кровь через клапан легочного ствола - к легким. 
 
В легких кровь обогащается кислородом и возвращается в левое предсердие, которое через митральный клапан посылает ее в левый желудочек. 
 
Левый желудочек через аортальный клапан по артериям нагнетает кровь по организму, где она снабжает ткани кислородом. Обедненная кислородом кровь, по венам возвращается в правое предсердие. 
 
Четыре клапана (трикуспидальный, клапан легочного ствола, митральный, аортальный) выполняют роль дверцы между камерами, открывающейся в одну сторону. 
 
Эти клапаны способствуют продвижению крови вперед и препятствуют ее движению в обратном направлении. 
 
Лепестки здорового клапана представляют собой тонкую, гибкую ткань совершенной формы. Они открываются и закрываются, когда сердце сокращается или расслабляется. 
 
Сердечные клапаны могут иметь патологию из-за врожденных дефектов. Они могут быть повреждены или покрыты рубцами вследствие ревматической атаки, инфекции, наследственных факторов, возраста или сердечных приступов. 
 
Наиболее подвержены подобным изменениям митральные клапаны. 
 
Независимо от случая, сердечный клапан может стать стенозированным (суженное входное отверстие) или недостаточным (закрывается не полностью). 
 
При стенозе клапана сердце должно работать напряженнее, чтобы нагнетать необходимое количество крови через суженное отверстие. 
 
Недостаточность клапана приводит к тому, что кровь вытекает в обратном направлении через клапан после того, как он закроется. И снова сердцу приходится работать напряженнее, чтобы нагнетать достаточное количество крови для нужд организма, чтобы восполнить недостаточность, вызванную обратным оттоком крови. 
 
Оба случая - стеноз и недостаточность - заставляют сердце работать напряженнее для нагнетания необходимого количества крови. Подобная дополнительная работа может ослабить сердце, привести к его увеличению и вызвать различные болезни. 
 
Некоторые симптомы болезней сердца: боль в груди, нехватка воздуха, недомогание, обморок, хроническая усталость и отек конечностей.

 

в начало страницы

Диагностика заболеваний  клапанов сердца

Выслушав описанные Вами симптомы, изучив медицинскую карту, врач измерит пульс, кровяное давление и с помощью стетоскопа прослушает Ваше сердце. 
 
Если у врача появятся подозрения на наличие у Вас сердечного заболевания, он может попросить Вас пройти ряд специальных диагностических исследований, которые помогут поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение. 
 
Одним из таких методов исследования является неинвазивный метод, т.е. при котором не требуется какого-либо внутреннего вмешательства. 
 
Другой вид исследований - инвазивный: с помощью инструментов, введенных внутрь организма, что, как правило, причиняет пациенту лишь незначительные неудобства. 
 
Рентген грудной клетки 
Данное исследование позволяет врачу получить ценную информацию о размере сердца, сердечных камер и состоянии легких. 
 
Электрокардиограмма (ЭКГ) 
Электрокардиограмма контролирует электрический ток, проходящий через сердце, и стимулирует камеры к сокращению. ЭКГ особенно полезна в диагностировании нарушений сердечного ритма и частоты. 
 
Эти исследования также показывают увеличение мышц или их повреждение, и наличие перегруженности той или иной стороны сердца. 
 
Эхокардиограмма (ЭхоКГ) 
Данное исследование проводится с помощью "маленького" микрофончика, помещенного на поверхности грудной клетки, который испускает высокочастотные звуковые волны. 
 
Звуковые волны отражаются обратно (отсюда и термин "эхо") из каждого слоя сердечной стенки и клапанов, а затем изображаются на экране монитора. Изображение "эхо" из разных точек, позволяет увидеть разрез сердца в момент его работы. 
 
Во время "эхо" также записывается скорость кровотока, контролируется направление движения крови: движется ли кровь в нормальном поступательном направлении или наблюдается обратное движение (как в cлучае с недостаточностью клапана). 
 
Суженный клапан (или стенозный) вызывает повышенную скорость кровотока. Степень стенозирования клапана во многих случаях точно определяется по увеличенной скорости кровотока. 
 
Данное исследование позволит увидеть не только работу сердечных клапанов, оно также предоставит полезную и исчерпывающую информацию о размере сердечных камер, а также толщине и работе сердечной мышцы. 
 
Катетеризация сердца и ангиограмма 
Эти исследования проводятся следующим образом: тонкая полая трубка (катетер) пропускается через вену или артерию в руке или паховой области и продвигается к сердечным камерам, используя при этом рентген. 
 
В процессе катетеризации измеряется давление в камерах сердца и определяются объемы крови в кровотоке. 
 
Ангиография состоит из инъекции рентгеноконтрастного вещества, которое видно с помощью рентгеновского излучения и позволяет оценить работу сердца по нагнетанию крови, работу клапана и проходимость артерий (коронарных), снабжающих кровью сердечную мышцу. 
 
Несмотря на то, что подобные исследования в обычном порядке проводились и ранее, совсем необязательно, что они нужны в Вашем случае, если информация, полученная методом эхокардиографии является полной и точной. 
 
Во многих случая единственным необходимым инвазивным исследованием перед операцией является коронарная ангиограмма, если установлено, что проходимость одной или нескольких артерий нарушена. 
 
Если есть закупорки коронарных артерий, врач обычно проводит операцию шунтирования одновременно с операцией на сердечном клапане.

Диагностическая тактика

При подозрении на порок  сердца врач должен: 
 
Расспросить больного о самочувствии в покое и переносимости им физических нагрузок (диагностика СН). 
 
Уточнить "ревматический анамнез", хотя у 50% больных с митральным стенозом, например, он отсутствует.  
 
1. Выполнить традиционные физикальные методы исследования: осмотр, пальпацию и др. Обязательно перкуторно определить границы сердца (распознавание гипертрофии) и выслушать сердечные тоны и шумы (диагностика порока), попытаться обнаружить хрипы в легких, определить размеры печени (диагностика СН) и т.д. 
 
2. Записать ЭКГ, а при наличии соответствующих жалоб - и суточную ЭКГ (определение синусового ритма, аритмий, блокад и ишемии). С осторожностью (в присутствии реаниматолога) должна выполняться проба с физической нагрузкой, так как она небезопасна. Тест показан при сомнительных симптомах аортальной недостаточности для оценки ответной реакции.  
 
3. Сделать рентгенограмму (флюорограмму) сердца в 4-х проекциях с контрастированным пищеводом (диагностика застоя в легких; в т.ч. полоски Керли), подтверждение гипертрофии различных отделов, уточнение самого порока).  
 
4. Провести и оценить УЗИ сердца (диагностика порока, площадь клапанного отверстия, степень регургитации, размеры, состояние клапанов и хорд, фракция выброса, давление в легочной артерии). 5.То же в отношении лабораторных исследований: общеклинический анализ крови, так называемые "ревматические пробы", у пожилых - сахар, холестерин и т.д.  
 
Подобное обследование должно проводиться ежегодно и в диспансерной группе пациентов с уже установленным диагнозом, а при ухудшении или наступлении беременности - немедленно повторно (беременным, естественно, без флюорографии).

 

в начало страницы

Лечебная тактика

Единственным радикальным способом лечения больных с приобретенными пороками сердца является хирургическая  коррекция клапанных поражений. 
 
К сожалению, метод хирургического лечения пороков не всегда возможен в связи с тяжестью состояния больных, поздним диагностированием заболевания, наличием противопоказаний, отказом больных от оперативного лечения. 
 
Поэтому консервативное лечение, в том числе медикаментозная и другая терапия во время подготовки больного к операции, очень важно с точки зрения стабилизации гемодинамики, купирования или профилактики обострений и рецидивов ревматизма, инфекционного эндокардита и других заболеваний, приведших к возникновению порока сердца.

Основные принципы лечения больных  с приобретенными пороками сердца:

 

1. Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний). 
 
2. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита.  
 
3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового ритма.  
 
4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики:  
 
- инотропная стимуляция сердца; 
- объемная разгрузка сердца (диуретики);  
- гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др.); 
- миокардиальная разгрузка сердца (В-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др.)  
 
5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

 

В данном разделе рассматриваются  хирургические и медикаментозные  виды лечения сердечной недостаточности, которое должно проводиться с  учетом возможных осложнений и противопоказаний, зависящих от особенностей клапанного поражения, преобладания систолической или диастолической дисфункции желудочков, наличия легочной гипертензии.

 

в начало страницы

Искусственные клапаны сердца

После операции больной с искусственным  клапаном возвращается к участковому терапевту, который должен иметь определенные представления о клапанных протезах. Известно более 80 моделей искусственных клапанов. Европейский стандарт содержит наименование 42-х типов.

1. Шариковые механические  искусственные клапаны сердца (МИКС)

 

Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса

Клапан Старра-Эдвардса (Starr-Edwards) - первый МИКС. С 1961 г. выпускается корпорацией  Бакстер, с 1966 г. в шарик стали добавлять 2% бария. Применяется в США1 и в мире до настоящего времени. Имеется недостаток: сам шар мешает кровотоку. Другие шариковые модели в США в настоящее время не используются.

2. Дисковые механические  искусственные клапаны сердца

2.1. Однодисковые (одностворчатые) клапаны

 

Однодисковый МИКС Бьёрк-Шили

Клапан Бьёрк-Шили (Biork-Shiley) - тоже распространенный клапан. С 1975 г. его делают из пиролитического  углерода. В США имплантированы десятки тысяч этих клапанов. Несмотря на его долговечность, иногда отламываются стойки, поддерживающие диск. В итоге США продают его в Европу, у себя не применяют.

 

Клапан Медтроник-Холл

Клапан Медтроник-Холл (Medtronic-Hall) - самый  распространенный в мире однодисковый МИКС. Его рассчитанная износоустойчивость - тысячи лет. Выпускается в Миннеаполисе (США) корпорацией Медтроник. С 1977 г. он производится на станке под компьютерным контролем.