Предрак шейки матки

 

Классификация стадий предрака

          Существует  несколько классификационных схем и терминологий для данного состояния.

С 1953 года для  обозначения  пролиферативных  процессов  в эпителии применяется термин дисплазия, предложенный J Reagan, утвержденный  ВОЗ  в 1972 году и наиболее распространенный в нашей стране.

С 1975 года используется терминология  CIN (Cervical Intraepithelial  Neoplasia или Цервикальная Интраэпителиальная Неоплазия).

С 1988 года внедрена новая  классификационная система (Bethesda), которая имеет в своей основе термин SIL (Squamous Intraepithelial Lesion или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение). Классификация из «Национального руководства» Эта классификация наиболее часто применяется в последние годы в цитологии при скрининговых пробах, она направлена на стандартизацию результатов цитологического теста по Паппаниколау с целью облегчения их трактовки. Соотношение классификационных схем представлены в рисунке 14.

Рис. 14.

 

 

Предрак шейки матки классифицируется по степени выраженности:

Субклинические признаки ПВИ (койлоцитоз, дискератоз) трактуют, как возможные начальные признаки предрака,

• CIN I соответствует слабо выраженной дисплазии (I),
• CIN II – умеренно выраженной дисплазии (II),
• CIN III - тяжелой дисплазии (III) и карциноме in situ,
• Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома характеризуются инвазией и относятся к раку (см. главу «Рак шейки матки»).

Признаки субклинической формы ПВИ и  CIN I нередко трудно  дифференцировать, поэтому в соответствии с классификацией Бетесда они объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени выраженности (LSIL),  при этом CIN II и CIN III объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени выраженности (HSIL).

 

Этиология и патогенез

 

В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение  придается родовой травме либо травме после аборта. У данной группы больных происходит нарушение трофики тканей и иннервации, у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки (А.И. Серебров, 1962). Известно, что в основе всех злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, вызванных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.

Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения. У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдаются повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола.

В возникновении патологии шейки  матки большое значение имеет  фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся  под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в христианских.

В развитии предраковых и раковых  заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно вирусом папилломы человека.

Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени  связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.

Развитие предопухолевых заболеваний  шейки матки может быть связано  с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

 

 

Клиника

 

Дисплазия шейки матки  не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии (псевдоэрозии), лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке  матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-smear test) (Рис.15).

Следует отметить, что у молодых  женщин диспластические изменения  эпителия преимущественно отмечаются на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после   40 лет – в цервикальном канале, притом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

К группе риска по развитию истинного  предрака шейки матки относятся:

• больные с хроническими воспалительными заболеваниями влагалищной части шейки матки и цервикального канала;
• женщины, которым ранее проводилось лечение влагалищной части шейки матки (консервативное, тот или иной вид коагуляции, хирургическое лечение);
• больные, у которых возник рецидив заболевания;
• больные со старыми разрывами шейки матки;
• женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями.

 

Диагностика

 

Для своевременной диагностики  предраковых заболеваний необходимо использовать возможности комплексного обследования больной, включая сбор анамнеза, выявление жалоб, оценку общего статуса больной, осмотр влагалищной части шейки матки, бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а главное - специальные методы исследования: кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги – в синий). CIN может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и сочетаться с фоновыми заболеваниями шейки матки, чаще всего с эктопией (псевдоэрозией).

При осмотре шейки матки при помощи зеркал у одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других – неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала.

Необходимо отметить определенные трудности кольпоскопической диагностики  диспластических изменений шейки  матки, так как кольпоскопическая  картина весьма разнообразна. Характерным признаком дисплазии является наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» (atypical zone transformation) включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки). Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов. На фоне зоны трансформации с открытыми и закрытыми железами, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков. На фоне атипической зоны трансформации могут наблюдаться дисплазия, преинвазивная карцинома и инвазивный рак.

Для диагностирования предраковых  состояний шейки матки может быть использована и кольпомикроскопия.

Цитологическое исследование шеечных  мазков характеризуется  наличием клеток с дискариозом. В зависимости от выраженности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и распределение хроматина, включения в цитоплазме) различают 3 степени дискариоза – легкую, умеренную и тяжелую, при этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, с тяжелым дискариозом – тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме. При исследовании мазков с поверхности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии преимущественно отмечается пролиферация клеток базального и парабазального слоев, клеточные элементы с признаками дискариоза – единичные.

Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная дисплазия) – в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) – почти во всем или во всем эпителии.

 

Лечение CIN

 

Лечение должно быть радикальным и  по возможности бережным: радиоволновая, электроэксцизия шейки матки или ножевая ампутация шейки матки.

Гистерэктомия производится только при наличии сопутствующих заболеваний, например, при миоме матки.

После лечения требуется контроль, который заключается в повторном  цитокольпоскопическом обследовании больной через 1,5–2 мес. после операции. Диспансерное наблюдение за больным осуществляется в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Дисплазия эпителия шейки  матки является пограничным состоянием, способным к регрессии, стабилизации и прогрессии – переходу в преинвазивный или инвазивный рак.

 

 

Профилактика  рака шейки матки

 

Для успешной профилактики рака шейки  матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов. С целью раннего выявления рака и предрака шейки матки согласно Международному Агентству по исследованиям рака (IARC, 2004)  рекомендуется  проводить скрининг женщин для выявления рака шейки матки, начиная с 25 лет каждые 3 года до 50 лет, затем каждые 5 лет – до 65 лет. Повышение эффективности профилактики связывают с привлечением к скринингу как можно большего числа женщин. В РФ ежегодные профилактические осмотры проводятся всем женщинам с обязательным цитологическим исследованием материала цервикального канала и влагалищной порции шейки матки с обязательным дообследованием и лечением.

Принципиальным отличием разработанной  в СССР системы выявления визуальных форм рака (кожа, язык, молочные железы, прямая кишка, влагалище и шейка матки) является наличие смотровых кабинетов в территориальных поликлиниках. Каждый пациент независимо от специалиста, к которому он обращается, обязан один раз в год пройти осмотр в указанном кабинете. В смотровых кабинетах работают акушерки, которые проводят осмотр вышеуказанных локализаций, включая бимануальное исследование, контролируют прохождение маммографии с тридцати лет один раз в два года, осматривают влагалище и шейку матки в зеркалах и берут материал для цитологического исследования. По результатам последнего (дискариоз, III-V типы мазков) и/или обнаружении патологических изменений вульвы, влагалища и шейки матки они вызывают женщину и направляют её для дообследования и лечения в женскую консультацию.

Наиболее перспективный  метод профилактики рака шейки матки  – это вакцина против ВПЧ, первые результаты клинических испытаний  которой свидетельствуют о ее высокой эффективности. Полагают, что вакцинация девочек до начала половой жизни приведет к значительному снижению заболеваемости раком шейки матки (и влагалища) уже через 15-20 лет.