Предрак шейки матки

Предраковые заболевания шейки  матки.

 

 

 

Факультативные заболевания  шейки матки

 

К факультативным (facultative) заболеваниям шейки матки относятся:

• истинная эрозия (true erosion) (N86) (травматическое или инфекционное поражение эпителия шейки матки, характеризующийся его локальным отсутствием);
• эрозированный эктропион (erosive ectropion, ectropium) (N86) (выворот слизистой цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки);
• лейкоплакия (leukoplakia, leukoplasia) (N 88.0);
• полип шейки матки (polyp) (N84.1)

Учитывая современное состояние  научных исследований и практического  здравоохранения, необходимо отказаться от устаревших наименований и терминов, визуального описания изменений  шейки матки и ориентироваться, прежде всего, на данные кольпоскопии (Рис. 1).

Истинная эрозия  (код МКБ-10 N86) – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия (Рис. 2). Дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки, на месте которого визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, при этом дно язвы находится ниже уровня многослойного плоского эпителия, с четкими краями.

Истинная эрозия встречается довольно редко. Чаще встречается у женщин старшего возраста. Истинная эрозия возникает при очаговой десквамации эпителия.

Основными причинами ее возникновения  являются следующие: воспалительные процессы (эрозия возникает в результате мацерации  эпителия, чаще у женщин молодого возраста); травматизация (например, гинекологическими  инструментами при осмотре, - у женщин в постменопаузальном возрасте); ожог (после отторжения струпа в результате химического, электрического или криогенного воздействия – в любом возрасте); атрофическая (при выпадении матки, при лучевой терапии); раковая (при распаде раковой опухоли шейки матки, чаще в постменопаузе).

В большинстве случаев (кроме трофической, раковой и сифилитической этиологии) истинная эрозия является непродолжительным  процессом, как правило, эпителизируется  через короткое время (по разным данным, от 3-5 дней до 1-2 недель) – покрывается многослойным плоским эпителием, что связано с быстрой регенерацией покрова влагалищной части шейки матки.

Смещение высокого цилиндрического  эпителия  на участок влагалищной  части шейки матки за пределы наружного зева называется эктопией (Рис. 3). В МКБ-10 эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не внесена, так как является физиологическим состоянием.

 

 

Код МКБ – 10

N 88.0 Лейкоплакия шейки матки

 

Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки (Рис. 8).

Этиология

В этиологии лейкоплакии шейки  матки принято выделять следующие группы факторов:

• эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
• экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла – у 64,5%.

Большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки играют также химические и травматические воздействия. Доказано, что более 1/3 больных лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.

К группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями (псевдоэрозиями) шейки матки в анамнезе.

 

 

Клиника

 

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

 

Диагностика

 

Диагностика лейкоплакии шейки  матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования. Перспективны исследования ВПЧ (Digene-test: определение суммарного количества онкогенных штаммов более 10⁴).

Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки.

Основным методом диагностики  лейкоплакии шейки матки является морфологическое исследование ее биоптата. Для качественного его выполнения необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более оптимальным является удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей.

Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.

Морфологическая картина этого заболевания характеризуется:

• утолщением покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности; оно может быть обусловлено акантозом – погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;
• наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;
• наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2–3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;
• рассеянной  или  очаговой  лимфоидной  инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.

 

Лечение

 

Основной принцип лечения –  удаление в пределах здоровой ткани. Удалить лейкоплакию можно, применив диатермокаутеризацию, криогенное воздействие (Рис 9)., радиоволновую эксцизию (Рис. 10), высокоинтенсивное лазерное излучение. Наиболее эффективны два последних метода.

При сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный процесс.

 

Одним из наиболее современных  и эффективных методов лечения  лейкоплакии шейки матки является применение высокоинтенсивного лазера. Достоинством СО₂-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани.

Как правило, лазерокоагуляция проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4 – 7-й день).

Достоинством радиоволновой эксцизии является, прежде всего, онкобезопасность: вся иссеченная ткань подвергается гистологическому исследованию; второе преимущество – отсутствие ожоговых изменений в подлежащих тканях – «холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой.

 

Полип цервикального  канала (N84.1)

 

Этиология

Причины возникновения полипов до конца  не установлены. Определенную роль в  их образовании играют гормональные нарушения, воспалительные процессы слизистой  оболочки цервикального канала.

 

Клиника и диагностика

 

Полипы  эндоцервикса (Рис. 11) редко бывают множественными, обычно они одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно они небольшие (диаметр 0,2–0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. При осмотре в зеркалах полипы обнаруживаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку.

 

Лечение

 

Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием  слизистой цервикального канала и стенок полости матки под контролем цервикоскопии, гистероскопии, что позволяет коагулировать ножку полипа одним из методов и уменьшить число рецидивов.

 

Эктропион шейки матки

Код МКБ-10 N86 эрозия и эктропион шейки матки

 

 

Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах (Рис. 12). Реже эта травма наблюдается во время аборта.

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом.

Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение.

Наиболее эффективным  методом лечения эктропиона шейки  матки является реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову, восстанавливающая анатомию шейки матки до внутреннего зева.

 

Техника реконструктивно-пластической операции на шейке матки по В.И. Ельцову-Стрелкову (Рис. 13).

 

Первый этап: Рассечение влагалищной части шейки матки до внутреннего зева. Шейка матки обнажается при помощи зеркал, фиксируется за переднюю и  заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводится. Иссекается рубцовая или патологически измененная ткань, расположенная на боковых стенках шейки матки. В результате этого шейка матки разделяется на передний и задний лоскуты.

Второй этап: Расслоение шейки матки. Острым путем производится расслоение переднего лоскута шейки матки от наружного зева параллельно продольной оси до  внутреннего зева. Получаются два листка – внутренний и наружный. При гипертрофии или цервикозе шейки матки одновременно иссекаются измененные ткани. Верхний листок отсепаровывают так, чтобы слизистая канала шейки матки вместе с мышечным слоем была не менее 5–6 мм толщины, так как более тонкий слой может некротизироваться из-за нарушения питания. Также разделяют и задний лоскут, получая, таким образом, 4 листка – 2 внутренних и 2 наружных.

Третий этап: Формирование канала шейки матки. Внутренние листки, т.е. слизистую цервикального канала с мышечным слоем, формируют так, чтобы после их сшивания образовался цервикальный канал веретенообразной формы с внутренним зевом диаметром 3–4 мм. Листки соединяются друг с другом отдельными швами таким образом, чтобы узлы были погружены в просвет вновь сформированного канала шейки матки.

Четвертый этап: Формирование наружного зева. На данном этапе операции наружные листки слизистой влагалищной порции шейки матки подшивают к вновь сформированному каналу в области наружного зева соответственно на 12 и 6 ч по циферблату. Боковые поверхности наружных листков слизистой влагалищной порции шейки матки соединяются между собой на 3 и 9 ч по циферблату отдельными  швами, после чего заканчивается формирование наружного зева шейки матки.

Пятый этап: Окончательное формирование шейки матки. На края разрезов накладывают отдельные  швы так, чтобы края слизистой  были хорошо кооптированы. Шейка матки приобретает коническую или субконическую форму с округлым наружным зевом.

Рис.013. Пластика шейки матки по В.И.Ельцову-Стрелкову.

 

Истинный предрак шейки матки

 

К истинному (облигатному) предраку шейки матки относят дисплазию, более правилен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia – CIN), с выделением трех степеней тяжести: I и II соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.