Интеллект

    В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и  интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас удовлетворительный. понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений.

    Исходя  из анамнестических данных можно заметить, что обучалась пациентка хорошо, хотя и не любила математику. Со слов больной, она свободно говорит на русском и турецком языках (однако, на просьбу произнести что-либо на турецком, больная выдала фразу на английском языке, после же того, как ей сказали, что это английский - она быстро исправилась и произнесла фразу на непонятном языке).

    Словарный запас пациентки достаточный, она  свободно пользуется причастными и  деепричастными оборотами; в то же время создается впечатление, что за последний период жизни пациентка мало общается и практически не получает информации о происходящих событиях в стране и в мире.

    Каких-либо других увлеченностей, несвязанных  с работой массажиста, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Из способов досуга пациентка предпочитает чтение литературы различного жанра (детективы, фантастика). К сожалению, возможности провести тесты для определения интеллектуального коэффициента (IQ) нет. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что интеллект пациентки сохранен. 

    Мышление

    Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы. 

    Эмоционально-волевая  сфера

    Настроение  пациентки хорошее, в то же время  отмечается легкая возбудимость пациентки  – так, на смех рядом общающейся со студентами молодой пациентки, страдающей шизофренией с маниакально-депрессивно-бредовым синдром, возникла резко негативная реакция – пациентка громко крикнула «Что ты гонишь, даун». Сразу после этой фразы пациентка как ни в чем не бывало продолжила общение.

    В свободное время пациентка в  отделении читает книги. Своим пребывание в течение уже 5 месяцев пациентка не тяготится, аргументируя это тем, что если бы сейчас она не находилась здесь, она бы вероятнее всего сейчас бы кололась, а она решила вылечиться от своего недуга, поэтому и продолжает лечиться в психиатрической больнице. Пациентка соблюдает все предписания врачей, получает перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения собирается возобновить работу массажисткой, чтобы потом вернуться в Турцию. 

    Сфера влечения

    Аппетит сохранен, пациентка отмечает, что  в за время пребывания она набрала около 8 килограмм. Изменения влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. Мысли о суициде в последнее время отсутствуют, пациентка связывает это с длительным (около 1 месяца) воздержанием от приема наркотических препаратов.

    Пациентка критически относится к своему заболеванию, пытается избавиться от этой пагубной привычки, прислушивается к совету обратиться к опытному психотерапевту, в то же время отмечается некий пессимизм по поводу своей дальнейшей жизни. 
 

Обоснование диагноза

      Диагноз: Полинаркомания (опийная, кокаиновая), II стадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.

        Диагноз подтверждают:

1. Данные анамнеза жизни: росла в неполной семье, прогуливала периодически занятия в школе. В 1998 году ЧМТ с потерей сознания 5–6 дней и последующей полной ретроградной амнезией.

2. Данные анамнеза заболевания: Начала употребление наркотиков с 1997 года с опий сырца (ханки) в компании друзей из-за интереса, любопытства. Через год перешла на употребление героина, затем и кокаина.

      Определяется триада симптомов:

• симптом психической зависимости (неутолимое желание вызвать психотический эффект);
• симптом физической зависимости (развитие абстинентного синдрома при лишении наркотика);
• рост толерантности (переход к более сильному наркотику, рост доз принимаемого наркотика).

      При попытке бросить употребление наркотических  веществ развивался абстинентный синдром, в котором помимо вегетативных и  соматических нарушений возникало  тоскливо-подавленное настроение, чувство  одиночества, отчаяния, ощущение собственной слабости при невозможности отказаться от наркотика, суицидальные мысли и действия.

      3. Психический статус: Наличие истинных сложных галлюцинаций (тактильные, слуховые и зрительные), индуцированные приемом чифиря с целью испытать приятное состояние, отвлечься от окружающей обстановки.

      Нарушение восприятия, мышления возникают только после приема психостимулирующих средств. В их отсутствии никаких нарушений  не определяется.

      Настроение  неустойчивое, при лишении наркотика  развиваются депрессивные состояния с наличием тоски, безразличия к своему состоянию, отсутствием планов на будущее, двигательной заторможенностью, мыслями о самоубийстве. Периодов маниакального состояния не отмечает. Лабильность эмоций, агрессивное поведение в отношении больных, которые ей мешают. Содержание сновидений связано с абстинентным синдромом.

      4. Соматический статус. Наличие рубцов на сгибательной поверхности правого и левого предплечья, на наружной поверхности правого бедра, в правой лобно-височной области. Раны были нанесены с суицидальной целью.

 

      Дифференциальный  диагноз

Между наркоманией и  шизофренией, сочетающейся с наркоманией.

      За  отсутствие у больной шизофрении свидетельствуют следующее:

1. Отсутствие наследственной предрасположенности к психическим эндогенным заболеваниям.
2. Отсутствие ярко выраженных провоцирующих факторов в анамнезе жизни (инфекции, интоксикации). Хотя прием наркотических веществ, а также ЧМТ с потерей сознания и амнезией могли спровоцировать начало шизофрении.
3. Течение заболевания непрерывное, стабильное.
4. Отсутствие облигатных симптомов шизофрении: нарушение мышления (разорванность, резонерство, паралогическое мышление, неологизмы, персеверации, вербигерации, шперрунги, символизм); патология эмоций (эмоциональная тупость, парадоксальность эмоций). Хотя у больной присутствуют нерезко выраженные симптомы эмоциональной амбивалентности (возникновение разных чувств к своим родным – желание их видеть, общаться и агрессивность, безразличие к близким); нарушение воли (гипобулия, симптом дрейфа, амбитендентность).

      Продуктивные симптомы: галлюцинации, бредовые идеи возникают неспонтанно, а только после приема психостимулирующего препарата (чифирь). Т.е. пациентка контролирует их возникновение.

      Бред  носит стенический характер, галлюцинации истинные, их содержание связано с  абстинентным синдромом, что редко встречается при шизофрении.

      Больная относится критично к своему состоянию, возникновение галлюцинаций, бреда  считает болезненным состоянием и высказывает желание лечиться. Хотя с другой стороны складывается впечатление, что больная не хочет выходить из больницы. Депрессивные состояния и суицидальные мысли и попытки возникают преимущественно на фоне абстиненции. Маниакального состояния нет.

5. Больные шизофренией, употребляя наркотические вещества, способны внезапно и легко бросить их употребление без выраженных явлений абстиненции (т.е. физическая зависимость бывает выражена слабо).

      В данном случае попытка бросить употребление наркотиков у пациентки сопровождалась выраженной вегето-соматическими нарушениями, а также психическими нарушениями с суицидальным поведением.

      Таким образом, все это свидетельствует  о том, что у пациентки в  данный момент отсутствуют симптомы шизофрении и вся симптоматика обусловлена  наркоманией, но она входит в группу риска по эндогенному заболеванию, т.к. определяется неустойчивость эмоций, психопатизация, эмоциональная амбивалентность, галлюцинаторно-бредовая симптоматика.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наркомания  и психопатия с  наркоманией

      У больной отсутствует психопатия, что подтверждают:

1. Отсутствие наследственных патологических черт характера у родственников.
2. Отсутствие данных об органической церебральной недостаточности (тяжелые гестозы беременности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробная нейроинфекция, нейроинтоксикация, длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни).
3. Отсутствие данных о неправильном воспитании и продолжительном дурном влиянии окружающей среды, материальных нужд не испытывала. Хотя с другой стороны, больная воспитывалась в неполной семье. Периодически пропускала занятия в школе без уважительной причины, была предоставлена сама себе. Употребление наркотиков начала в компании друзей.
4. Отсутствие четко выраженных критериев Ганнушкина П.Б.:

• тотальность патологических черт, проявление черт характера в любой обстановке и ситуации, отсутствие критичности;
• стабильность патологических черт – сохранение на всю жизнь;
• социальная дезадаптация в результате именно патологических черт, а не обусловленная неблагоприятной средой.

      У больной есть признаки акцентуированной личности, усилены отдельные черты  характера – изменчивость настроения, желание быть в центре внимания, экспрессии эмоций, эгоцентризм, претензии  на исключительное положение среди  окружающих, повышенная тяга к удовольствиям, праздности; небольшая агрессивность при неудовлетворении желаний.

      Эти черты характера проявляются  только в соответствующей среде (в семье, компании друзей). Отсутствует  социальная дезадаптация: на работе у  больной хорошие отношения с коллегами, в семье – удовлетворительные. У больной присутствует самокритичность, считает свое неадекватное поведение, изменчивое настроение болезненным состоянием.

      Таким образом, в настоящее время у  больной отсутствуют признаки психопатии, но употребление наркотических препаратов может обострить акцентуированные черты характера. На этом фоне неблагоприятное влияние окружающей среды может затронуть «слабые места» данной акцентуации. У больной преобладает истероидно–неустойчивый тип акцентуации, который под влиянием психической и физической зависимости от наркотиков, удовлетворения всех желаний больной со стороны семьи может трансформироваться в психопатию.

 

      

План  лечения больного

1. Карбамазепин (умеренное депрессивное и нормотимическое  действие)

      Rp.: Carbamazepini 0,3

D.t.d. №100 in tabl.

S.: По 1 таблетке на прием 4 раза в день во время еды. 

2. Лития карбонат (нормотимик)

      Rp.: Lithii carbonates 0,3

D.t.d. №100 in tabl.

S.: По 1 таблетке 3 раза в день 

3. Аминазин (нейролептик)