Омская  государственная  медицинская

академия 

Кафедра психиатрии, клинической  наркологии и клинической  психологии 

Зав. кафедрой – проф. Усов М.Г.

Ассистент -   Стаценко  А.Н.

 
 
История болезни

С-ой  Дианы (20  лет) 
 

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический  факультет

528 группа 
 
 
 
 
 

ОМСК – 2002

 

Общие сведения.

1. ФИО:  С-ва Диана
2. Дата поступления:  21.12.2001 
3. Возраст:  20 лет
4. Пол:  женский
5. Образование: полное среднее
6. Место работы:  
7. Место жительства:  г. Омск
8. Семейное положение: не замужем, детей нет
9. Диагноз при поступлении в клинику:   Полинаркомания (опийная, кокаиновая), II стадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.

 

19.04.2002 г.

Жалобы

      На  момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae

      Со  слов больной, родители и близкие  родственники психически здоровы.  Наличие  среди родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями,  обменными расстройствами отрицает.

      Родилась  в Турции в  1981 году срочными родами от первой беременности (матери 25 лет).  О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больная не знает.

      Развивалась правильно. Носовые  кровотечения,  снохождения,  ночные страхи, энурез,  судорожные явления при высокой  температуре отрицает. Воспитывалась в обеспеченной семье с родителями, отношения в семье нормальные.

      В школе училась хорошо, но часто  сбегала с уроков математики, так  как ей не нравился этот предмет. Часто  конфликтовала с учителями. Помимо школы занималась каратэ-до в течение 7 лет.

      Из  перенесенных заболеваний – редкие ОРЗ.

      Месячные  с 12 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 18 лет, без особенностей, беременности и аборты отрицает. В 1998 г. – тяжелая ЧМТ (сестра неосторожно толкнула), 5 дней находилась без сознания, отмечает длительный период амнезии, реабилитация – через 3 месяца.

      Из  вредных привычек – курит, употребляет  опий-сырец («ханка»), героин, кокаин, крепко заваренный чай («чефир»).

Anamnesis morbi

      Пациентка в течение 19 лет проживала в Турции. Считает себя больной с 17 лет, когда, проживая в Турции, приобщилась к употреблению опия-сырца («ханка»), который употребляла в течение 1 года практически ежедневно, затем в течение 6 месяцев употребляла героин, а далее в течение года – кокаин. Родители употребления наркотиков не заметили, употребление наркотиков обнаружил тренер по каратэ-до, о чем он тут же сообщил родителям. Родители решили направить пациентку на принудительное лечение от наркомании. Пациента лечилась от наркозависимости в Турции, Германии. Несмотря на проводимое лечение, больная быстро находила знакомых, с которыми снова начинала употреблять наркотические препараты. Если пациентки не удавалось найти наркотического вещества – возникало тяжелое депрессивное состояние, сопровождающееся общей слабостью, болью в мышцах, желанием срочно ввести очередную дозу наркотика. В этом состоянии у пациентки возникали чувства ненужности, нежелания жить, идеи самообвинения и самоуничижения, что приводило к суицидальному поведению. Со слов больной – она совершила в общей сложности 6 неудачных попыток суицида (повешение, неоднократное вскрытие вен верхних и нижних конечностей, употребление больших доз лекарственных средств, нанесение удара штопором в височную область). Первая попытка суицида была в 24.04.2001 года после очередной попытки «завязать» с наркотическими препаратами, когда пациентка выпила 300 таблеток какого-то лекарства (названия точно не помнит), после чего она была доставлена в токсикологический центр, после чего была направлена в психиатрическую больницу, где находилась около 4-х месяцев. Несмотря на пребывании в психиатрической больнице продолжала употреблять наркотические препараты, которые ей передавали знакомые. После выписки продолжала употреблять наркотические препараты, затем опять «перегибалась»,  в декабре 2001 года - вновь попытка суицида (вскрыла вены), после чего была вновь направлена на лечение в психиатрическую больницу. В феврале 2002 года у больной возникли боли в правой подвздошной области, по поводу чего больная была доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит». На операционном столе было обнаружено поражение правого яичника, в результате у больной был удален правый яичник. Спустя некоторое время больная была вновь доставлена в психиатрическую больницу для лечения наркомании. В психиатрической больнице  около 2-х месяцев назад пациентка познакомилась с молодой женщиной, которая также употребляет наркотические препараты. Каждый день до сегодняшнего момента пациентка со своей новой соседкой употребляют в 21-00 крепко заваренный чай («чефир»), под действием которого ночью у них возникают галлюцинации в виде «чертиков», «барабашек», которые приходят к ним и «приносят дозу». Галлюцинации красочные, их видят обе пациентки, разговаривают с ними в течение всей ночи, утром пациентки ложатся спать, причем спят в течение всего дня, а просыпаются вечером, чтобы вновь пить крепко заваренный чай.

Status praesens

      Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

      Кожа  бледная, на внутренней поверхности  обеих предплечий видны многочисленные шрамы, имеющие перпендикулярное направление по отношению к оси предплечья. Имеется шрам в правой височной области, а также шрам в области правой голени.

      Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

      Исследование  органов кровообращения.

        При осмотре области сердца  деформаций грудной клетки нет.  Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

      Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/80.

      Исследование органов дыхания.

        Грудная клетка правильной формы,  нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

      При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

      Исследование  органов пищеварения.

      Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

      Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

      Печень  при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

      Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка  не пальпируется.

      Симптомы  раздражения брюшины отрицательные. 

      Исследование  почек, мочевого пузыря.

      Почки не пальпируются. Симптом поколачивания  по поясничной области отрицательный  с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает  над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Неврологический статус

    Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой  формы,  нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию  положительная.

    Движение  языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

    Двигательные функции: движения  головы,  конечностей  и туловища в полном объёме, ускоренные.

    Мышечная  сила сохранена, координация движений не нарушена,  синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный.  Гиперкинезии и судорожные припадки отсутствуют.

    Сухожильные, периостальные и кожные  рефлексы: живые, равномерные. Менингеальные  симптомы  отсутствуют,  механическая  возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.

    Чувствительность: расстройств чувствительности не обнаружено.

    Вегетативные  расстройства:  не выявлено.

    Психический статус

    Сознание.

    Пациентка полностью ориентируется в собственной  личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. 

    Ощущение  и восприятие

    Пациентка рассказывает, что после употребления «чефира» она и ее подруга четко  видят появление «чертика» и  «барабашек», причем не только их видят, но и слышат их и разговаривают. Данные персонажи появляются для того, чтобы «принести дозу». Данные галлюцинации очень яркие, пациентка описывает «чертика» как 20-сантиметровое существо, на голове у которого имеется лысина и маленькие рожки, что отличает его от «барабашек». А ощупь «барабашки» «пушистые и теплые» в отличие от «холодных» «чертиков». В момент появления «чертиков» и «барабашек» пациентка твердо уверена, что другие люди их также видят, поэтому во время галлюцинаций ведет себя так, словно данные персонажи полностью реальны.

    Вне употребления «чефира» пациентка обманы отрицает, поведением не обнаруживает.

    Заключение: экзогенные истинные зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации индуцированного характера.

 

    Память

    Память  со слов больной стала несколько  ухудшаться, в то же время прошлый  опыт сохранен, запоминание и воспроизведение  текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

    Тест  с запоминанием десяти слов. Уровень  запоминания слов высокий.

 

    Внимание

    Внимание  не страдает, однако, от проведения теста, заключающегося в отнимании от ста семи, пациентка отказалась, мотивируя это тем, что уже проводила недавно этот тест и результаты ей не понравились, к тому же пациентка негативно относится к математике.