Печеночная недостаточность

 Печеночная  недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функций печени разной степени выраженности (от легкого до тяжелого - печеночной комы) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов).

 Портосистемная или печеночная энцефалопатия - это симптомокомплекс нарушений ЦНС, возникающий при печеночной недостаточности.

 Возникает портосистемная или печеночная энцефалопатия вследствие острого метаболического стресса (например, при кровотечении из варикозных вен, инфекциях, нарушениях электролитного обмена) у пациентов с хроническими заболеваниями печени и портосистемными шунтами. Клинически проявляется обратимыми расстройствами сознания и когнитивных функций, сонливостью, монотонной речью, тремором, дискоординацией движений.

 Лечение заключается в ограничении количества белка в пищевом рационе, назначении лактулозы. Пациенты с печеночной энцефалопатией являются кандидатами на трансплантацию печени.

• Эпидемиология печеночной недостаточности

Ежегодно  в мире от фульминантной печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.

 Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова ); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

 Пациенты  с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.

 При острой печеночной недостаточности возможно развитие печеночной энцефалопатии. Это  осложнение при острых болезнях печени встречается довольно редко, но летальность  при нем достигает 80-90%.  

• Классификация печеночной недостаточности
• Острая печеночная недостаточность.

Острая печеночная недостаточность может развиваться  на фоне предшествующих болезней печени или возникнуть впервые, на фоне острого  гепатита.

 При острой печеночной недостаточности печеночная энцефалопатия развивается не позже 8 недель с момента появления первых симптомов поражения печени. При  острых болезнях печени печеночная энцефалопатия  встречается довольно редко.

• Самыми частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные (фульминантные) формы острого вирусного гепатита и лекарственные поражения печени.
• Причинами острой печеночной недостаточности могут быть вирусы гепатита А, В, С, Д, Е, G, а так же вирусы герпеса, цитомегаловирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки, возбудитель кори; септицемия при абсцессах печени, прием лекарств, алкоголя, воздействие промышленных токсинов, микотоксинов и афлатоксинов, углекислый газ.
• Описана острая печеночная недостаточность при токсических гепатозах (острая жировая печень у беременных, синдром Рея, состояние после отключения тонкой кишки), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Бадда-Киари.
• Хроническая печеночная недостаточность.

Хроническая печеночная недостаточность возникает  при прогрессировании хронических  заболеваний печени ( цирроза печени ), злокачественных опухолей. 
 

 Различают 3 стадии печеночной недостаточности.

1. 1. Первая стадия - начальная компенсированная.
2. 2. Вторая стадия - выраженная, декомпенсированная.
3. 3. Третья стадия - терминальная дистрофическая, заканчивающаяся печеночной комой.
4. 4. Четвертая стадия - печеночная кома.

 
 

Причины возникновения печеночной недостаточности

• Инфекции (вирусы, бактерии, паразиты).
• Печеночная недостаточность может развиваться у пациентов с гепатитами. Гепатит А в этиологии печеночной недостаточности составляет 5%. Наиболее часто гепатит А осложняется развитием печеночной недостаточности у пациентов в возрасте старше 40 лет, с ранее диагностированными заболеваниями печени; у наркоманов.
• В структуре этиологии печеночной недостаточности гепатит В составляет примерно 47%.
• Инфицирование пациентов вирусами гепатитов С, D и Е также может стать причиной появления печеночной недостаточности. Наиболее опасен вирус гепатита Е для беременных: печеночная недостаточность развивается в 20% случаев.
• Редко к возникновению печеночной недостаточности приводит вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, аденовирус, а также другие инфекционные заболевания (желтая лихорадка, туберкулез).
• Лекарственные препараты.
• Парацетамол при передозировке может приводить к печеночной недостаточности (в 5-6% случаев). Чем больше доза препарата, тем массивнее поражение печени и хуже прогноз.
• Более редкими причинами возникновения острой печеночной недостаточности может быть прием других медикаментов: диуретиков , седативных средств, анальгетических препаратов.
• Токсины.
• Грибы (например, Amanita phalloides) могут приводить к печеночной недостаточности.
• Повреждающим фактором служит аманитоксин. Печеночная недостаточность развивается на 4-8-й день после отравления, летальность составляет 25%.
• Воздействие других токсинов (четыреххлористого углерода, афлатоксина, желтого фосфора) также может стать причиной возникновения печеночной недостаточности.
• Другие причины.
• К появлению печеночной недостаточности может приводить гипоперфузия печени, развивающаяся в результате хронической сердечной недостаточности,веноокклюзионной болезни , синдрома Бадда-Киари .
• Массивная инфильтрация опухолевыми клетками при лимфоме или метастазах (мелкоклеточный рак легких, аденокарцинома поджелудочной железы) также может стать причиной печеночной недостаточности.
• Метаболические заболевания печени, в частности, болезнь Вильсона-Коновалова , имеющаяся латентное течение, может манифестировать с симптомов печеночной недостаточности.
• К более редким причинам печеночной недостаточности относятся: эритропоэтическая протопорфирия, тирозинемия, галактоземия, аутоиммунный гепатит, острая жировая дистрофия печени беременных, синдром Рейе, хирургические вмешательства (портокавальное шунтирование или трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование), тупая травма печени, резекция печени у больных циррозом печени, гипертермия при тепловом шоке.
• Развитию печеночной недостаточности могут предшествовать электролитные нарушения (гипокалиемия), состояния, сопровождающиеся повышением содержания белка в кишечнике (желудочно-кишечные кровотечения, высокобелковая диета).

 

• Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов.
• Исходом аутоиммунных гепатитов.
• Исходом наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова ).
• Являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола ).
• Являться результатом воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки).

 

   
Структура этиологии фульминантной печеночной недостаточности. 

Патогенез печеночной энцефалопатии

 Возникновение печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности связано с нарушениями  кислотно-основного равновесия и  электролитного состава крови (дыхательный  и метаболический алкалоз, гипокалиемия, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипохлоремия, азотемия). Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью имеются нарушения гомеостаза и гемодинамики: гипо-и гипертермия, гипоксия, бактериемия, гиповолемия, дегидратация, портальная гипертензия и коллатеральной кровоток, измененное онкотическое и гидростатическое давление. А механизм поражения ткани головного мозга связан с нарушением функции астроцитов, которыми представлено примерно 30% клеточного состава головного мозга.

 Важное  значение имеет нарушение функции астроцитов. Астроциты играют ключевую роль в регуляции проницаемости гемато-энцефалического барьера, в поддержании электролитного баланса, в обеспечении транспорта нейротрнасмиттеров к нейронам головного мозга; в разрушении токсических веществ (в частности, аммиака).

 При хроническом  поражении печени аммиак, поступая в головной мозг, приводит к нарушению  функционирования астроцитов, вызывая в них морфологические изменения. В результате при печеночной недостаточности возникает отек головного мозга, повышается внутричерепное давление.

 Кроме того, нарушается экспрессия генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, приводя к расстройствам нейротрансмиссии.

 Помимо  аммиака токсические эффекты  на ткань головного мозга способны оказывать такие вещества, как: жирные кислоты, меркаптаны, ложные нейротрансмиттеры (тирамин, октопамин, бета-фенилэтаноламины), магний, ГАМК. При печеночной недостаточности в системный кровоток из ЖКТ и печени поступают церебротоксические вещества: аминокислоты и продукты их распада (аммиак, фенолы, меркаптаны), продукты гидролиза и окисления углеводов (молочная, пировиноградная кислоты, ацетон); продукты нарушенного метаболизма жиров (низкомолекулярные кислоты, ГАМК); ложные нейротрансмиттеры (аспарагин, глутамин).

 Наибольшее  практическое значение имеют две  теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая теория и теория нарушения  обмена ГАМК.

• Токсическая теория развития печеночной энцефалопатии.

Согласно  токсической теории токсические  вещества (аммиак, фенолы, фенилаланин, тирозин) проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в головном мозге и приводят к нарушению функции клеток ЦНС и развитию энцефалопатии.

 Наиболее  выраженное повреждающее действие на головной мозг оказывает аммиак. У  здоровых людей в печени аммиак трансформируется в мочевую кислоту в цикле  Кребса. Кроме того, он необходим  в реакции превращения глутамата в глутамин, которая опосредована ферментом глутаматсинтетазой.

 При хроническом  поражении печени (например, при циррозе печени ) количество функционирующих гепатоцитов уменьшается, создавая предпосылки для гипераммониемии. А при возникновении портосистемного шунтирования аммиак, минуя печень, попадает в системный кровоток. В результате его уровень в крови увеличивается, возникает гипераммониемия.

 В условиях цирроза печени и портосистемного шунтирования возрастает активность глутаматсинтетазы скелетной мускулатуры, где начинает происходить процесс разрушения аммиака. Этим объясняется уменьшение мышечной массы у пациентов с циррозом печени, что в свою очередь также способствует гипераммониемии. Процессы метаболизма и экскреции аммиака происходят и в почках.

 Глутаминсинтетаза содержится также и в астроцитах головного мозга. Однако в условиях гипераммониемии в астроцитах не происходит усиления активности этого фермента. Поэтому головной мозга оказывается чувствительным к воздействию аммиака.

 

 Аммиак  оказывает различные патологические эффекты на ткань головного мозга: нарушает транспорт аминокислот, воды и электролитов, угнетает процессы утилизации энергии; приводит к расстройствам  метаболизма аминокислот; тормозит образование постсинаптических  потенциалов.

 Токсическую теорию развития печеночной энцефалопатии  подтверждает тот факт, что проведение мероприятий, направленных на снижение содержания аммиака в крови, у пациентов с этой патологией может уменьшить выраженность симптомов заболевания.

• Теория нарушения обмена ГАМК.

ГАМК обладает нейроингибирующим действием. В головном мозге большинство синапсов (24-45%) являются ГАМК-ергическими. Кроме того, в головном мозге существует нейрональный комплекс рецепторов ГАМК, чувствительных к ГАМК, бензодиазепинам, барбитуратам и нейростероидам. Именно нейростероидам отводится ключевая роль в развитии печеночной энцефалопатии.

 Нейротоксины (аммиак, магний) усиливают экспрессию бензодиазепиновых рецепторов в астроцитах, что способствует стимуляции метаболизма холестерина в прегненолон и далее, в нейростероиды. Нейростероиды, высвобождаясь из астроцитов, связываются с нейрональным комплексом рецепторов ГАМК. Это приводит к расстройствам нейротрансмиссии.

 Теорию  нарушения обмена ГАМК подтверждает факт обнаружения в головном мозге  пациентов, умерших от печеночной комы, повышенного содержания аллопрегнолона (нейроактивного метаболита прегнолона). 

Клиника печеночной недостаточности  и энцефалопатии

 Симптомы  печеночной энцефалопатии у пациентов  с печеночной недостаточностью появляются при нарушении функции ЦНС.

 Двигательное  беспокойство и мания - не частые признаки печеночной энцефалопатии. Характерно появление астериксиса, «хлопающего» тремора (быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождающиеся латеральными движениями пальцев). Неврологические расстройства симметричны. Симптомы поражения ствола головного мозга возникают у пациентов, находящихся в коме, за несколько часов или дней до летального исхода.

 Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью выявляются невриты, усиливается желтуха. Может повышаться температура тела. Отмечаются периферические отеки и  асцит. Появляется специфический печеночный запах изо рта (обусловленный  образованием диметилсульфида и триметиламина). Могут обнаруживаться эндокринные расстройства (снижение либидо, тестикулярная атрофия, бесплодие, гинекомастия, облысение, атрофия молочных желез, матки, появление телеангиоэктазий, «феномен белых ногтей»).

• Градация печеночной недостаточности по стадиям
• Первая стадия - начальная компенсированная.
• Характеризуется нарушениями ритма сна, поведения и настроения, адинамией, повышением температуры, геморрагий. Желтуха усиливается.
• Вторая стадия - выраженная декомпенсированная.