Паралич мимических мышц
- Лицевой паралич является полиэтиологическим заболеванием и встречается в результате врожденной патологии или повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, различных травмах, воспалительных процессах, опухолях, сосудистых заболеваниях и др.. Встречаются также идиопатические лицевые параличи, этиологию которых установить не удается.
- Поражение лицевого нерва проявляется главным образом параличом
мимической мускулатуры (прозоплегия). Периферический паралич лицевого нерва может развиваться изолированно или в сочетании с другими поражениями нервной системы. Изолированный паралич может быть одно- или двусторонним. Односторонний паралич наиболее часто встречается в виде так называемого простудного неврита лицевого нерва, в основе которого лежит отек инфекционно-аллергического генеза. Характерно острое развитие, иногда в сопровождении признаков общего заболевания (повышение температуры, разбитость, озноб и др.); в других случаях неврит лицевого нерва возникает после какого-либо инфекционного заболевания (грипп, ангина). Нередко лицевой паралич развивается за ночь и обнаруживается больным или окружающими утром. Второе место по частоте занимает отогенный неврит лицевого нерва. При хронических отитах он возникает чаще, чем при острых.
Симптомы:
- при поражении лицевого нерва больные жалуются
на внезапно возникающее перекашивание
лица, плохое смыкание глазной щели и застревание
пищи между десной и щекой при жевании.
При осмотре отмечаются перекашивание
лица в здоровую сторону (перетягивают
мышцы здоровой стороны), сглаженность
кожных складок, особенно лобных, на стороне
поражения; опущенный угол рта, вздутие
щеки при выдохе вследствие атонии мышц. Глазная
щель на стороне поражения шире, чем на
здоровой, глаз производит впечатление
стеклянного; моргание отсутствует или
становится редким. Асимметрия лица и неподвижность одной половины
его особенно четко выступают при улыбке.
- Если больной смотрит вверх,
то глазное яблоко на пораженной стороне
поднимается выше, чем на здоровой.
При попытке крепко зажмурить глаза на
пораженной стороне верхнее веко приподнимается
вверх. Высунутый язык отклоняется из-за
смещения рта в сторону поражения. Параличу
мимической мускулатуры нередко сопутствуют
боли в лице, за ухом, в области затылка,
слезотечение, повышенная чувствительность
к звукам на стороне паралича. Периферический
паралич лицевого нерва следует отличать
от центрального, проявляющегося лишь
сглаженностью носогубной складки на
стороне, противоположной очагу, и иногда
некоторым расширением глазной щели. Остро
центральный парез лицевого нерва возникает
при нарушении мозгового кровообращения,
при этом он, как правило, сочетается с
парезом руки или гемипарезом. Паралич
лицевого нерва может возникнуть на фоне
артериальной гипертонии. При этом виде
паралича особенно характерен болевой
синдром.
Паралич мимической мускулатуры
при поражении лицевого нерва: а — в спокойном
состоянии обнаруживается асимметрия
носогубных складок, угол рта на больной
стороне опущен; б — при зажмуривании
обнаруживается лагофтальм (несмыкание
глазной щели)
Врожденные лицевые параличи
- По клиническим данным, врожденные параличи
встречаются в 8% случаев от общего числа
больных с данной патологией. Изолированное
врожденное нарушение мимики лица отмечается
редко, в большинстве случаев данный симптом
является частью различных полиневропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития частей тела. Тяжелой формой врожденной полиневропатии является синдром Мебиуса. Типичный вариант этого синдрома характеризуется следующими симптомами: тотальным двусторонним параличом лица, отсутствием боковых движений глазных яблок и симптомом Белла (поднятие глазного яблока при попытке закрыть глаз) , затруднением конвергенции, двусторонним тригеминальным параличом, что выражается атрофией жевательных
мышц, тотальным парезом или параличом
языка, центральной дизартрией, косоглазием,
сходящийся , аплазией пальцев, брахидактилиею (аномалия развития рук или ног, укорочение пальцев) или синдактилия (врожденный порок, генная наследственная
болезнь, проявляющаяся в полном или
неполном сращивании пальцев кисти/стопы
в результате не наступившего их разъединения
в процессе эмбрионального развития.), умственной отсталостью. Этиология синдрома
Мебиуса неизвестна, но доказано, что он
является комбинацией центральных надядерних и периферических расстройств иннервации. В большинстве случаев врожденные лицевые
параличи сочетаются с различными дефектами
ушных раковин и с нарушением слуха.
Синдром Мебиуса
Назначение пластической операции
у ребенка при врожденном параличе лицевого
нерва.
- Это очень трудоемкая и сложная операция.
Когда врач диагностирует исчезновение возбудимости - это является первым признаком
дегенерации лицевого нерва - назначается
оперативное лечение при отсутствии результата консервативное лечения.
- Операции проводят на самом нерве, это
непростая операция, потому что ствол
лицевого нерва имеет длину не более 1
см на выходе из шило-сосцевидного отверстия. Врач подводит к стволу
лицевого нерва центральные конце дополнительного,
подъязычного или диафрагмального нерва.
Они расположены глубоко в шее, поэтому
«добраться туда» врачу представляет определенные трудности.
- К сожалению, не всегда после сшивания
перечисленных нервов, функция лицевого
нерва восстанавливается. Другой путь
проведения операции по восстановлению
лицевого нерва - подшивка мимических мышц лоскутов жевательных
мышц. Также известна операция подвешивания
парализованных мышц при параличе лицевого
нерва.
- Хирург подтягивает вверх группу парализованных
мышц, проводя капроновую жилку через
клетчатку, и прикрепляет фиксирует конец
лески к скуловой кости или дуге. Эти операции
преследуют главную цель - восстановление
функции лицевого нерва. Существуют еще
косметические операции, призванные улучшить
внешний вид пациента.
- При парезах лицевого нерва
сроком более 1 года происходит атрофия
мышц лица на пораженной стороне, потому
сухожильная пластика не дает эффекта.
Существует способ лечения одностороннего
паралича лицевого с использованием аутотрансплантации
фрагмента нежной мышцы (внутренняя поверхность
бедра), введенной подкожно между углом
рта и скуловой дугой на парализованной
стороне лица с одномоментной реинервацией и реваскуляризацией, отличающийся тем, что для реиннервации мышцы используют целый подъязычный нерв, причем его нисходящую ветвь соединяют с периферическим отрезком подъязычного нерва и проводят дополнительную нейроневротизацию донорской мышцы с помощью трансплантата икроножной нерва, соединенного с щечной ветвью здорового лицевого нерва. Этот метод осуществляется с применением микрохирургической техники.
- Приобретенные паралича
- По данным, 92% лицевых параличей
являются приобретенными и в большинстве
случаев является результатом различных
травм. Различают несколько форм повреждения
нерва: сотрясение, ушиб, растяжение, сдавление с наличием или отсутствием разрыва нервного ствола. Независимо от вышеперечисленных форм, выделяют пять степеней повреждения нерва.
- I степень-блок нервной проводимости при полном сохранении анатомии и свойств нервных пучков. После латентного периода нервная проводимость обновляется и восстанавливается функция пораженного сегмента. Такие повреждения нерва клинически проявляются кратковременным парезом или проходят без клинических симптомов. Подобные повреждения можно назвать термином «нейропраксия».
- II степень-повреждается часть аксонов, но ендоневрий остается интактным, после чего аксоны восстанавливаются, но уменьшается их диаметр за счет сужения эндоневральных трубки.
- III степень-характеризуется нарушением целости нервного пучка, однако остается интактным периневрий. При восстановлении аксоны уже не связаны со своими первичными эндоневральных оболочками. Подобного рода восстановление называют ошибочной или перекрестной регенерацией. Клинически это проявляется остаточному парезом мышц с отдельными синкинезии.
- IV степень-целое пучка возбуждено, но сохранена целостность нервного ствола. В случаях регенерации аксоны покидают эндоневральных трубки. Клинически при этом есть полный рефлекторный гемиспазм.
- Повреждения II, III, IV степени
обозначают термином «Аксонотмезис».
- V степень-полностью утрачен целостность ствола нерва, отделены друг от друга медиальные и дистальные отрезки. Эта степень повреждения обозначается термином «нейротмезис», и клинически при этом является
тотальный, необратимый паралич мимических
мышц.
- В 70% случаев причиной травматических
параличей является операционная травма.
Это связано с тем, что за последние годы
значительно увеличилось число клиник,
занимающихся хирургией околоушной железы,
среднего уха, эстетическими операциями.
- Лицевой нерв может быть поврежден
при следующих операциях: при вмешательстве
на околоушной железе, удалении гемангиом в зоне лицевого нерва, вмешательстве на среднем ухе по поводу воспалительных и опухолевых заболеваниях, реконструктивных операциях по поводу деформации челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, удалении базальных опухолей, при эстетических операциях. Такие травматические факторы, как огнестрельное ранение, автокатастрофа, механическая травма, могут сопровождаться тяжелым повреждением лицевого нерва с потерей его сегментов и даже мимических мышц.
- Наиболее распространенной формой инфекционного
неврита является паралич Белла. Хотя
до настоящего времени продолжается дискуссия
о причине паралича Белла, наличие вирусного
продрома (за 1-3 нед. до начала двигательных нарушений
лица отмечаются воспаления верхних дыхательных
путей, горла, боль в мышцах, тошнота, рвота
или диарея, онемение половины головы,
лица, уха, шеи, языка, потеря чувствительности
роговицы) у 60% больных мнение, что он является вирусно-воспалительным иммунным нарушением, При изучинии механизма паралича Белла выяснили, что у 94% больных процесс располагается
в слуховом канале, а именно у его входа. Это узкое место канала,
и при отеке нерва происходит сдавление нервных волокон, вроде «бутылочного горлышка». Первыми сдавливанию подвергаются чувствительные волокна нерва, затем в процесс вовлекаются двигательные волокна.
- Вышеперечисленные клинические
признаки доказывают, что паралич Белла
является полиневропатией. Кроме лицевого нерва, в процесс вовлечены также тройничный, языко-глоточный и блуждающий нервы. Тяжелой
формой инфекционных лицевых параличей
является синдром Рамзая Ханта. Причиной
данной патологии является герпес зостер отикус. Характерные симптомы-острые и сильные боли внутри и вокруг уха; гиперакузия; сенсорноневральная потеря слуха: шум в ушах, головокружение; герпетические высыпания вокруг ушной раковины, во внутреннем слуховом проходе и в самой ушной раковине, возможно, и в области мягкого неба. При данной патологии процесс расположенный между коленчатым узлом и отверстием слухового канала.
Паралич Белла - до и после
операции
Синдром Рамзая Ханта
ДИАГНОСТИКА
- Точная диагностика лицевых параличей
с определением степени и уровня повреждения
нерва является предпосылкой успешного
лечения. Степень повреждения нерва определяется
уровнем дисфункции мимических мышц, для
оценки которого используют субъективные
и объективные методы исследования. Первые
визуальные признаки лицевого паралича
является асимметрия лица, и определения
ее степени является очень важным как
для оценки состояния мышц, так и послеоперационных
результатов. Степень асимметрии лица
определяют следующим образом: намечают
контрольные точки на лице, между которыми
измеряют расстояния как на парализованной,
так и на здоровой стороне лица. Далее
вычисляют сумму расстояния между всеми
точками каждой стороны. Разницу между
ними считают степени асимметрии лица.
При парезах мимических мышц или острых
параличах показатели степени асимметрии
лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели
соответствуют легкой степени асимметрии.
При параличах большой давности, особенно
у лиц пожилого возраста, цифровые показатели
асимметрии составляют 2,5-4,5 см.. Такого
рода асимметрия считается средней тяжести.
Тяжелая форма асимметрии, когда степень
превышает 4,5 см, наблюдается редко
и сопровождается изнанкой нижнего века
и наличием патологической складки в нижних
отделах щечной области. Изучение местного
статуса начинают с определения состояния
тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться;
закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять
брови, нахмурить их; показать зубы, набрать
воздуха во рту, собрать губы в трубку.
Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или вверх) и определяют степень паралитического лагофтальма.
При ранних признаках поражения
лицевых мышц, и при остаточных явлениях
применяют следующие диагностические
тесты:
- 1. Тест мигания: на стороне пареза века мигают асинхронно, медленнее и реже.
- 2. Тест вибрации век: если прикоснуться кончиком пальцев до наружных углов глаз и слегка оттянуть их назад, то на стороне пареза вибрация возраст уменьшена по сравнению со здоровой стороной.
- 3. Тест исследования подкожного мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь подбородком груди. Если предоставлять препятствие этому движению, то при этом оказывается слабость подкожного мышцы шеи на стороне поражения.
- 4. Тест «надутых» щек »: больного просят надуть щеки. При одновременном сдавливании щек воздуха вырывается через угол рта пораженной стороны.