Панариция

7. ДИАГНОСТИКА

Рентгенодиагностака П. осуществляется методом рентгенографии в двух взаимно  перпендикулярных проекциях. Предпочтительны  безэкранная рентгенография мягким излучением, рентгенография с прямым увеличением изображены, электрорентгенография. При костном П. только к концу  первой недели болезни на рентгенограммах  отмечается неравномерное просветление — остеопороз пораженной части фаланги. В случае прогрессирования воспалительного  процесса обнаруживают деструкцию кости  вплоть до полного разрушения фаланги. После стихания воспаления очертания  и структура фаланги восстанавливаются  через 3—5 недель. При костном П., осложненном гнойным артритом, на рентгенограммах помимо остеопороза наблюдается прогрессирующее сужение суставной полости (вследствие хондролиза суставных хрящей), неровность и нечеткость контуров суставных концов. При активно и длительно текущем костном или суставном Л. возможно просветление всех смежных костей кисти (главным образом суставных концов костей), т.е. регионарный остеопороз.

Дифференциальные диагноз  основывается на особенностях клинических  проявлений как отдельных видов  П., так и других заболеваний с  локализацией патологического процесса на пальце. Поражение пальцев возможно при рожистом воспалении, эризипелоиде, туберкулезе, актиномикозе, сибирской  язве, сифилисе и др. Роже свойственна  резко отграниченная гиперемия  кожи, наличие четкого валика инфильтрации на границе со здоровой кожей, болезненность  по периферии патологического очага, что не характерно для любой формы  П. При эризипелоиде на тыле пальца обычно имеется болезненная, сопровождающаяся зудом, розовато-красного цвета припухлость, четко отграниченная от неизмененной кожи. Диагностика фурункула и  карбункула обычно не сложна. Фурункул возникает только на тыльной поверхности  средней и основной фаланг пальца, где имеются волосяные фолликулы. Туберкулез, актиномикоз, сифилис пальцев  встречаются крайне редко, характеризуются  длительным течением, отсутствием выраженного  болевого синдрома и наличием специфических  изменений в тканях, выявляемых при  морфологическом исследовании. Следует  помнить, что на любом открытом участке  тела может возникнуть сибиреязвенный карбункул, который представляет собой  небольшое возвышение с пустулой, расположенное в центре умеренного отека тканей. В короткие сроки  на месте пустулы возникает некроз эпидермиса с формированием в  центре темного угольного цвета  вдавленного струпа. Наличие такого струпа является патогномоничным для  сибирской язвы. Уточнение диагноза нередко представляет большие трудности; требуются специальные исследования (бактериологическое, серологическое и др.).

8. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больного П. должен проводить высоко квалифицированный  врач-хирург. Операции при тяжелых  и осложненных формах Л. следует  выполнять в условиях хирургического отделения. Лечение в амбулаторно-поликлинических  условиях проводится только при поверхностном  расположении гнойного очага (кожный Л., паронихия, подкожный Л., подногтевой  П.). При необходимости повторных  операций больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной хирургической  инфекции. Консервативное лечение возможно лишь в начальной (серозно-инфильтративной) стадии Л. Широко применяют местную  гипотермию, полуспиртовые повязки, солевые и содовые ванночки, УВЧ-терапию, ультразвук, электрофорез лекарственных  веществ, рентгенотерапию. Эффективны антибиотики и протеолитические ферменты. Большую роль играет иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый  гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая  плазма и др.). Переход серозно-инфильтративной  стадии воспаления в гнойную является абсолютным показанием к срочной  операции.

Оперативный доступ при П. должен обеспечивать возможность проведения адекватной некрэктомии, быть минимально травматичным, щадить «рабочие» поверхности  пальцев для предотвращения нарушений тактильной чувствительности, образования рубцовых контрактур. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага (рис. 13). Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей, адекватном дренировании послеоперационной раны. При локализации гнойного очага на ногтевой и средней фаланге применяют анестезию по Оберегу — Лукашевичу (рис. 14), при распространении гнойного процесса на основную фалангу — проводниково-инфильтрационную анестезию межпястных промежутков по Усольцевой. Иногда применяют другие виды анестезии (внутривенную регионарную, внутрикостную, проводниковую на уровне лучезапястного сустава) или общую анестезию. Для обескровливания операционного поля необходимо наложение жгута на основание пальца или на предплечье. Операцию завершают дренированием ран полосками перчаточной резины или микроирригаторами. После радикальной некрэктомии и дренирования раны микроирригаторами допустимо наложение первичных швов на рану, что сокращает сроки лечения. В послеоперационном периоде обязательны иммобилизация пальца и кисти в функциональном положении, антибиотикотерапия.

9. ЛЕЧЕНИЕ ПАНДАКТИЛИТА

Лечение пандактилита хирургическое  и заключается в иссечении  всех нежизнеспособных тканей с использованием лазерного скальпеля, применении абактериальной управляемой среды и других современных  средств физической антисептики. В  связи с тяжестью патоморфологических  изменений операция часто заканчивается  ампутацией или экзартикуляцией  пальца. В тех случаях, когда палец  удается сохранить, вследствие значительного  разрушения кости и межфаланговых  суставов, некроза сухожилий возникает  деформация пальца и нарушается его  функция. Палец фиксируется в  согнутом или выпрямленном положении, кожа его рубцово изменяется, становится болезненной, резко повышается чувствительность к температурным колебаниям окружающей среды. Нефункционирующий палец  мешает в работе и больные нередко  настаивают на его ампутации. Средние  сроки нетрудоспособности 25—30 дней.

10. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Прогноз в значительной мере зависит от своевременности и радикальности хирургического лечения. Ранняя операция, как правило, обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональными результатами. При костном, суставном, сухожильном П., пандактилите возникает опасность необратимой потери функции пальца.

Профилактика. Ведущую роль в профилактике П. играет предупреждение микротравм и их гнойно-воспалительных осложнений. Важное значение имеют повышение санитарной культуры населения, улучшение условий труда и быта, совершенствование техники безопасности на производстве (уход за кожей рук, защитные рукавицы, автоматизация производства и др.). Уменьшению числа заболевающих П. способствует обработка микроповреждений рук на производстве и в быту 5% спиртовым раствором йода, быстрополимеризующимися многокомпонентными антисептическими средствами типа «фуропласт» и др.

11. ИЛЛЮСТРАЦИИ

Рис. 1. Схематическое изображение  различных форм панариция

Рис. 2. Схема распространения  гноя при подкожном панариции

Рис. 3. Схема распространения  гноя при подкожном панариции  основной фаланги

Рис. 4. Рентгенограмма пальца при костном панариции

Рис. 5. Схематическое изображение  деструкции и секвестрации кости  при костном панариции

Рис. 6. Костный панариций  ногтевой фаланги II пальца левой кисти

Рис. 7. Рентгенограмма пальца при костно-суставном панариции

Рис. 8. Костно-суставной панариций  дистального межфалангового сустава

Рис. 9. Сухожильный панариций V пальца левой кисти

Рис. 10. Сухожильный панариций III пальца с некрозом сухожилия сгибателя

Рис. 11а. Пандактилит I пальца правой кисти

Рис. 11б. Пандактилит I пальца правой кисти

Рис. 12. Схематическое изображение  зон максимальной болезненности  при различных формах панариция

Рис. 13. Разрезы, рекомендуемые  для вскрытия гнойных процессов  на пальцах

Рис. 14. Схематическое изображение  анастезии по Оберсту—Лукашевичу

Рис. 15. Дренирование резиновым  окончатым дренажем при подкожном  панариции средней фаланги

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Схематическое изображение различных  форм панариция: а — кожный; б  — подкожный; в — сухожильный; г — костный; д — суставной; е — типа запонки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Схема распространения  гноя при подкожном панариции  в кость фаланги, в межфаланговый  сустав и в сухожильное влагалище.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Схема распространения  гноя при подкожном панариции  основной фаланги: направления прорыва  гноя указаны стрелками.

 

 

 

Рис. 4. Рентгенограмма пальца при костном панариции: деструкция костной ткани ногтевой фаланги.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Схематическое изображение  деструкции и секвестрации кости  при костном панариции: а —  краевая; б — субтотальная; в —  тотальная.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Костный панариций  ногтевой фаланги II пальца левой кисти: ногтевая фаланга булавовидно утолщена, в ране обширный некроз подкожной  клетчатки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Рентгенограмма пальца при костно-суставном панариции: деструкция суставных концов с подвывихом в суставе.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Костно-суставной панариций  дистального межфалангового сустава: на тыльной поверхности сустава  гнойный свищ с обширными патологическими  грануляциями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Сухожильный панариций V пальца левой кисти, осложненный  локтевым тенобурситом и флегмоной  пространства Пирогова — Пароны.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 10. Сухожильный панариций III пальца с некрозом сухожилия сгибателя: на ладонной поверхности пальца виден  гнойный свищ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11а). Пандактилит I пальца правой кисти: на тыльной поверхности  пальца гнойный свищ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11б,). Пандактилит I пальца правой кисти: на операции видна деструкция кости основной фаланги и пястно-фалангового сустава, некроз мягких тканей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11б,). Пандактилит I пальца правой кисти: на операции видна деструкция кости основной фаланги и пястно-фалангового сустава, некроз мягких тканей.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 12. Схематическое изображение  зон максимальной болезненности  при различных формах панариция: 1 — костном; 2 — суставном; 3 — подкожном; 4 — сухожильном; 5 — сухожильном V пальца и локтевом тенобурсите; 6 — сухожильном I пальца и лучевом тенобурсите

 

Рис. 13. Разрезы, рекомендуемые  для вскрытия гнойных процессов  на пальцах: 1, 2, 7 — разрезы по ладонной поверхности фаланг пальца; 3, 9 —  среднелатеральные разрезы; 4 — Т-образный разрез; 5 — клюшкообразный, полулунный разрез; 6 — парные переднебоковые разрезы; 8 — поперечный эллипсообразный  разрез с иссечением краев раны.

 

Рис. 14. Схематическое изображение  анастезии по Оберсту — Лукашевичу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 15. Дренирование резиновым  окончатым дренажем при подкожном  панариции средней фаланги: а  — окончатый дренаж; б — введение дренажа в раневой канал; в  — промывание раны через дренаж; г — извлечение дренажа.