Панариция

ГОУ СПО СЫЗРАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ  КОЛЛЕДЖ

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 ПО ХИРУРГИИ НА ТЕМУ

 « ПАНАРИЦИЯ»

 

 

 

ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА

3 КУРСА СПЕЦИАЛЬНОСТИ 

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

ПРОВЕРИЛА : ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

МИХАЙЛОВА Н.Н.

2011 ГОД

СОДЕРЖАНИЕ

1)  Определение

2) Этиология

3) Клиника и течение

4) Пандактилит

5) Клиника по классификации панариция

6) Постановка диагноза

7) Диагностика

8) Общее лечение панариция

9) Лечение пандактилита

10) Прогноз и профилактика

11) Иллюстрации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Панариций (лат. panaricium hormoega) — острое воспаление (серозное, гнойное, реже гнилостное) тканей пальца. Развивается  обычно при попадании возбудителей гнойной инфекции (чаще золотистого  стафилококка в монокультуре или  в ассоциации с другими микробами) в ткани пальца при микротравме (уколы, ссадины, трещины и др.). Реже П. вызывают грамположительная и  грамотрицательная палочка, кишечная палочка, стрептококк, протей, а также  возбудители гнилостной инфекции и  анаэробная неклостридиальная микрофлора. Почти в 75% случаев П. является гнойным  осложнением микротравмы на производстве, примерно в 10% — бытовой микротравмы. Чаще П. локализуется на I, II, III пальцах  правой кисти у лиц наиболее активного  в трудовом отношении возраста (от 20 до 50 лет).

2. ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению П. способствуют многочисленные местные факторы: загрязнение  кожи рук, воздействие на кожу раздражающих веществ, ее мацерация, систематическое  увлажнение, охлаждение, вибрация, обусловливающие  расстройство микроциркуляции и  трофики тканей, и нарушения системы  иммунитета, обмена веществ, гиповитаминоз, эндокринные заболевания и др. Экспериментально доказано, что многие химические вещества (негашеная известь, минеральные масла и др.) и металлы (медь, цинк, хром, кобальт и др.) при  попадании на кожу оказывают на нее  токсическое воздействие, что способствует проникновению возбудителей инфекции и возникновению панариция.

3. КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ

Клиническая картина зависит  от формы и стадии патологического  процесса, его локализации и распространенности, вирулентности возбудителя; она  складывается из совокупности местных  признаков. Общие проявления (повышение  температуры тела, недомогание, слабость и др.) обычно выражены незначительно.

Течение гнойного воспаления при П. определяется особенностями  анатомического строения пальца: обилие на небольшом протяжении функционально  важных образований (сухожилий, сухожильных  влагалищ, сосудов, нервов, мышц, суставов), а также дольчатость подкожной  клетчатки на ладонной поверхности  пальца. Наличие соединительнотканных волокон, соединяющих кожу пальца с  надкостницей фаланги, способствует, с  одной стороны, отграничению воспалительного  процесса на протяжении пальца, с другой — распространению его вглубь к надкостнице, на сухожилия и  суставы. При прогрессировании процесса в гнойное воспаление вовлекаются  все анатомические образования  пальца.

Постоянным местным признаком  П. является боль, обычно наиболее выраженная в центре гнойного очага, особенно при  локализации его на ладонной поверхности  пальца, где ткани плотные, малоподатливые и обильно снабжены нервными окончаниями. Интенсивность боли зависит от стадии воспалительного процесса; она усиливается  при движении пальца. Всегда наблюдаются  местное повышение температуры  и отек, как правило, более выраженный на тыльной поверхности пальца. Гиперемия  кожи обычно нерезкая. Нарушается функция пальца и кисти. Достоверным признаком гнойного расплавления служит флюктуация, которую редко удается определить из-за глубокого расположения патологического очага.

4. ПАНДАКТИЛИТ

Пандактилит — прогрессирующее  гнойное воспаление всех тканей пальца, в т.ч. сухожилий, костей и суставов. Нередко возникает при нерациональном лечении более легких форм П. (костного, суставного, сухожильного), часто развивается  при сопутствующем сахарном диабете. Палец резко увеличивается в  объеме, становится отечным, напряженным, деформируется; кожа его приобретает  цианотично-багровый оттенок, блестит. Формируются свищи, через которые  выделяется гной, отторгаются некротизированные  клетчатка, сухожилия (рис. 11). Часто  наблюдается боковая патологическая подвижность и крепитация в межфаланговых  суставах. После самопроизвольного  вскрытия свищей общее состояние  больного несколько улучшается, но выздоровления не наступает. При  несвоевременном и неправильном лечении в гнойно-воспалительный процесс вовлекается кисть и  даже лучезапястный сустав и предплечье.

 

5. КЛИНИКА ПО КЛАССИФИКАЦИИ ПАНАРИЦИЯ

Наиболее широкое распространение  получила анатомическая классификация  П., основанная на локализации патологического  процесса в различных тканях пальца: кожный П., паронихия (околоногтевой  П.), подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный (гнойный тендовагинит II, III, IV пальцев, гнойный тендоваганит I, V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит), пандактилит. Как особую форму острого  воспаления тканей пальца выделяют лимфатический  П. — тяжелое и опасное для  жизни заболевание.

При кожном П. гнойный очаг локализуется между сосочковым слоем кожи и эпидермисом (рис. 1, а). Накапливающийся экссудат отслаивает эпидермис, в результате чего образуется пузырь, наполненный серозным, гнойным или геморрагическим содержимым и окруженный узким воспалительным валиком. Боль вначале не выражена, общее состояние не страдает. По мере накопления гноя боль усиливается, становится постоянной, пульсирующей. Вокруг пузыря появляется гиперемия, присоединяются лимфангиит, регионарный лимфаденит.

При подногтевом  П. гнойное воспаление локализуется под ногтевой пластинкой. Оно возникает при инфицировании проникающих под ноготь колотых ран, нагноении подногтевых гематом, внедрении заноз или как осложнение паронихии. Ограничение гнойного очага неподатливой ногтевой пластинкой обусловливает резкую пульсирующую боль, усиливающуюся при надавливании на ноготь. Ногтевая пластинка приподнята, через нее просвечивает гной, при пальпации может отмечаться флюктуация. Часто подногтевому П. сопутствует лимфангиит.

При лимфатическом  П. воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и окружающим их тканям. Местные проявления обычно не выражены (небольшой отек и гиперемия кожи в области микротравмы пальца). Боль обычно незначительная. В клинической картине преобладают общие симптомы (недомогание, вялость, озноб). Температура тела повышается до 39—40°. Отмечаются выраженная тахикардия, бледность кожи, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При значительном снижении реактивности организма заболевание может протекать как молниеносный сепсис.

Подкожный П. характеризуется воспалением подкожной клетчатки пальца (рис. 1, б) и является самой распространенной формой гнойного воспаления пальцев кисти. В 75—85% случаев он локализуется на ладонной поверхности ногтевых фаланг пальцев кисти, где в подкожной клетчатке в вертикальном направлении от сосочкового слоя до надкостницы проходит большое количество фиброзных тяжей, разделяющих клетчатку на своеобразные ячейки. В связи с этим гнойно-воспалительный процесс распространяется вглубь тканей. Накапливающийся экссудат сдавливает нервные окончания, вызывая сильную пульсирующую боль. Кроме того, резкое повышение давления в замкнутых ячейках вызывает нарушение микроциркуляции, что приводит к некрозу подкожной клетчатки. На ладонной поверхности средней и основной фаланг пальцев кисти подкожная клетчатка более рыхлая и содержит меньше фиброзных тяжей, поэтому при локализации патологического процесса в этой области болевой синдром выражен меньше и отек часто распространяется на тыльную поверхность. Боль является постоянным симптомом подкожного П.; она постепенно нарастает и становится нестерпимой, усиливается при опускании кисти. Точка максимальной болезненности при пальпации пуговчатым зондом соответствует расположению гнойного очага. Палец или пораженная фаланга увеличивается в объеме, кожа напряжена, гиперемирована. При тяжелом течении заболевания больной лишается сна, изнурен, температура тела повышается до 38—39°, наблюдается озноб, присоединяются лимфангиит и регионарный лимфаденит. При позднем или нерациональном лечении гнойное воспаление распространяется на кость, межфаланговый сустав, сухожильное влагалище (рис. 2), а по рыхлой клетчатке межпальцевых промежутков — на ладонь и основные фаланги соседних пальцев (рис. 3).

При костном п. в гнойно-воспалительный процесс вовлекается костная ткань фаланг пальцев (рис. 1, г). По локализации различают костный П. ногтевой, средней и основной фаланг. По этиологии выделяют первичный костный П., возникающий в результате глубоких повреждений с внедрением возбудителей инфекции в кость; вторичный, причиной которого является распространение гнойного воспаления с мягких тканей пальца на кость, и гематогенный. Некроз и гнойное расплавление кости обусловливает ее дефект или образование секвестров (рис. 4). Чаще всего поражается кость ногтевой фаланга, секвестрация которой может быть краевой, субтотальной и тотальной (рис. 5). Секвестрация при костном П. ногтевой фаланги происходит без образования секвестральной коробки в связи с тем, что репаративные процессы, обусловливающие ее формирование, не успевают развиться.

Клиническая картина костного П. в ранней стадии не отличается от таковой при подкожном П., однако вскоре симптомы становятся резко выраженными. При поражении ногтевой фаланги  палец приобретает колбообразную  форму; кожа на нем напряжена, блестящая, со сглаженными складками (рис. 6). Боль постоянная, палец слегка согнут, движения в межфаланговых суставах ограничены из-за боли. Общее состояние больного может быть тяжелым. Появляются головная боль, озноб, слабость, температура  тела повышается до 39—40°. В гнойный  процесс иногда вовлекаются прилежащие суставы и сухожилия. При самопроизвольном вскрытии костного П. или неадекватном оперативном лечении П., после  мнимого непродолжительного улучшения (стихание боли, уменьшение отека) заболевание  приобретает хроническое течение: появляются постоянные тупые ноющие боли, из сформировавшихся свищей не прекращается выделение гноя.

При суставном  панариции в гнойно-воспалительный процесс вовлекаются параартикулярные мягкие ткани и капсула межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. При прогрессировании деструкции процесс распространяется на костную ткань суставных концов (костно-суставной П.; рис. 1, д). Возбудители инфекции могут проникнуть в сустав гематогенным путем, однако чаще проникают через мелкие повреждения на тыле суставов, где капсула располагается поверхностно под кожей (первичный суставной П.), либо путем перехода с окружающих сустав тканей при подкожном, костном, сухожильном П. (вторичный суставной П.). Область сустава увеличивается в объеме, и пораженный палец приобретает веретенообразную форму. Межфаланговые складки кожи сглаживаются. Гиперемия и отек особенно четко выражены на тыльной поверхности сустава. Боль постоянная, резко усиливается при толчкообразном давлении по продольной оси пальца и движениях в суставе. При пункции сустава можно получить небольшое количество мутной жидкости. При костно-суставном П. поражаются суставные хрящи, наступает деструкция костной ткани, разрушаются боковые связки, возникает патологическая подвижность вплоть до подвывиха или вывиха в суставе (рис. 7), ощущается крепитация при движении. Иногда наступает самопроизвольное вскрытие сустава, чаще на тыльной поверхности — образуется свищ с гнойным отделяемым и патологическими грануляциями (рис. 8). При этом временно улучшается общее состояние больного, снижается температура тела, уменьшается отек, стихают боли. Однако выздоровления не происходит, продолжается деструкция суставных поверхностей, что в последующем, как правило, приводит к анкилозу.

Сухожильный П. (гнойный  тендовагинит) — гнойное воспаление сухожильного влагалища и сухожилия (рис. 1, в). Обычно сухожилие вовлекается в патологический процесс вторично. При повреждении сухожильного влагалища (раны, микротравмы) возбудители инфекции проникают в полость последнего, что обусловливает его воспаление. Давление экссудата, быстро накапливающегося в ограниченном замкнутом пространстве сухожильного влагалища повышается, что ведет к нарушению кровообращения в сухожилии из-за сдавления его брыжейки (мезотенона). В течение 48—72 ч происходит некроз сухожилия. Ранний признак поражения сухожилия, выявляемый во время операции, — отсутствие характерного блеска. Некротазированное сухожилие становится матовым, отечным, серо-зеленой окраски, разволокняется. При гнойном тендовагините II—IV пальцев вследствие расплавления сухожильного влагалища возможен прорыв гноя в фасциально-клетчаточные пространства ладони с развитием комиссуральных флегмон, флегмоны срединного ладонного пространства кисти и др. При сухожильном панариции I и V пальцев гнойный процесс распространяется по ходу сухожильного влагалища на ладонь в лучевую и локтевую суставные сумки с развитием соответствующего тенобурсита. Иногда гнойный процесс распространяется проксимально в пространство Пирогова — Пароны, расположенное на передней поверхности предплечья над лучезапястным суставом между сухожилиями глубоких сгибателей пальцев и квадратным пронатором (рис. 9). Возможно распространение гноя из лучевой синовиальной сумки в локтевую и наоборот с развитием U-образной (перекрестной) флегмоны кисти. Заболевание начинается остро с резких болей в области пораженного пальца. Отмечается отек всего пальца, более выраженный на тыльной поверхности. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка разгибания пальца вызывает мучительную боль. При исследовании пуговчатым зондом наибольшая болезненность определяется в проекции сухожильного влагалища на ладонной поверхности. Тяжелое общее состояние больного резко ухудшается при переходе процесса на кисть и предплечье, когда возникает U-образная (перекрестная) флегмона кисти (см. Кисть). При несвоевременном хирургическом вмешательстве наступает некроз сухожилия на большом протяжении. На ладонной поверхности пальца образуются гнойные свищи, через которые длительное время отторгаются участки секвестрированного сухожилия (рис. 10). Сгибательная функция пальца утрачивается.

6. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз П. устанавливают  на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра рентгенологического и  других методов исследования (термографии, трансиллюминации и др.). Важное значение для определения локализации  гнойного очага имеет пальпация  пуговчатым зондом. Для каждого вида П. характерна определенная зона максимальной болезненности (рис. 12). Кожный, околоногтевой  и подногтевой П. диагностируют  на основании характерного расположения гнойного очага. Распространение патологического  процесса на подкожную клетчатку  при подкожном П. нередко, удается  выявить лишь во время операции. Диагноз сухожильного и суставного П. подтверждают на операции по внешнему виду сухожилий и суставных поверхностей, состоянию окружающих тканей (подкожная  клетчатка, хрящевая поверхность, кость).