КЛИНИЧЕСКИЙ   ДИАГНОЗ   И    ЕГО    ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером,сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному(астено-вегетативному и диспептическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного; учитывая эпидимиологический анамнез:работа с частыми микротравмами рук; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании - мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость), уровень билирубина свыше 300 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному тяжелую форму течения заболевания.

       Клинический диагноз: Вирусный гепатит В,тяжелое течение.

ПРОГНОЗ  И   ЕГО   ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для  жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические  изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного ( 20 лет),тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

ЭПИКРИЗ

Больной Зубко Данил, 20 лет, находится на стационарном лечении в инфекционном отделении 1-й городской больницы по  поводу  острого вирусного  гепатита  В,  в  желтушном периоде,тяжелое течение.

Больной поступил с жалобами на  дискомфорт  в правом  подреберье,  периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

При объективном   обследовании   обнаружена  иктеричность  склер  и слизистых, увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.

Были  проведены  следующие исследования:биохимический анализ крови (заключение:   гипербилирубинемия,   повышение   активности    АЛТ, тимоловая  проба  -  верхняя  граница  нормы),  общий  анализ  мочи (заключение:  изменение окраски (холурия), мутность,протеинурия,уробилинурия,повышенное  содержание  плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов),  исследование крови на антигены (заключение:   обнаружен HBsAg),  исследование  крови на  реакцию Вассермана   (заключение:   отрицательно)   общий   анализ    крови

(заключение:    снижение    цветового    показателя,   лимфоцитоз), биохимический     анализ     крови     (повторный)     (заключение: гипербилирубинемия,  повышение  активности АЛТ,  повышение значения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы).

Назначено следующее лечение:  р-р глюкозы 10%  и р-р натрия хлорида 0,9%  по 400  мл  внутривенно;  при повышении  температуры  до  38 градусов  Цельсия  - р-р анальгина 50%  и р-р димедрола 1%  по 2 мл внутримышечно. Лечение переносится без осложнений.

За период   наблюдения   отмечено   изменение   состояния:уменьшилась желтушность кожи и иктеричность склер,тошнота  беспокоит   реже.Сохраняется вечернее  повышение  температуры.

Рекомендовано:

1. Продолжать  назначенное лечение.

2. После  выписки из стационара - диспансерное  наблюдение  через  1, 3, 6 и 12 мес.

3. 3  мес  соблюдать  диету  N 5,  и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя. 

.ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 

* Блюгер А.Ф.,  Новицкий И.Н.  Вирусные гепатиты.- Рига:  Звайгзне,

  1988.- 411 с. 

* Дунаевский  О.А.  Дифференциальная диагностика  заболеваний печени.

  Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с. 

* Жданов В.М.,  Ананьев В.А.,  Стаханова В.М.  Вирусные гепатиты/АМН

  СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с. 

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.

  Учебник.  Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.-688 с. 

* Машковский  М.Д.  Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

  дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II. 

* Подымова С.Д.  Болезни печени.  Руководство  для врачей. Изд. 2-е,

  перераб.  и доп.- М.: Медицина, 1993.-544 с. 

* Соринсон С.Н.  Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние,

  1987.- 262 с. 

* Чернобровый   В.Ф.,  Воронина  Н.А.  Клиническое   обследование  и

  ведение  истории болезни в инфекционном  стационаре.  Методические

  указания  для  студентов,  интернов,  клинических  ординаторов  и

  врачей-инфекционистов.- Иваново, 1994.- 16 с. 

* Шувалова Е.П.  Инфекционные болезни. Учебник.  Изд. 3-е, перераб. и

  доп.- М.: Медицина, 1990.-560 с. 
 
 
 

КУРАТОР БАКАЕВА  ОЛЬГА 

ДАТА 10.12.2010