Организация и содержание медико-социальной работы за рубежом

Ответственность за первичную медико-социальную помощь лежит на муниципалитетах, таким образом достигается децентрализация управления системой здравоохранения. В структуру первичной медико-социальной помощи входят такие учреждения, как отделения общей врачебной практики, реабилитационные центры, центры матери и ребенка, медицинские центры обслуживания школьников, дома престарелых, центры по охране окружающей среды, центры по уходу за психически больными. Кроме того, администрация муниципалитетов явля­ется работодателем для медсестер, акушерок, физиотерапевтов. До 1 января 2002 г. органы власти на уровне графств были ответственны за оказание квалифицированной помощи в больницах и клиниках для психически больных пациентов. Сейчас эту ответственность взяли на себя органы управления на уровне государства наряду с ответственностью за оказание высокоспециализированной медицинской помощи. Таким образом государство пытается централизовать управление вторичной и третичной медицинской помощью. Возможно, это обусловлено техническим прогрессом в медицине, что не всегда повышает качество оказания медицинской помощи, но всегда — ее стоимость.

Такие изменения, как сокращение коечного фонда, затронули и норвежскую систему здравоохранения. Сейчас госпитали по оказанию вторичной медицинской помощи располагают 332 койками на 100 тыс. населения. Данная реформа была успешно проведена благодаря технологическим достижениям медицины, а также успешному развитию амбулаторной хирургии, консультативной помощи врачей-специалистов в поликлиниках при больницах. Подобные изменения как в управлении, так и в структуре медицинской помощи происходят каждые три, шесть, девять лет, и не потому, что предыдущая система работала хуже, а потому, что каждая система нуждается в периодическом обновлении для более эффективной работы в будущем.

На современном этапе развития Норвегия располагает такой системой здравоохранения, которая обеспечивает право каждого гражданина, не­зависимо от места проживания и уровня дохода, на свободный доступ к медицинской помощи. Это было достигнуто благодаря практически полному государственному финансированию системы медицинского обеспечения. Однако, например, услуги, оказываемые гражданам с профессиональной патологией, оплачиваются работодателем и предоставляются исключительно частной системой здравоохранения. В последнее время отмечен рост частнопрактикующих врачей в системе оказания первичной медицинской помощи. Так, 50—60% врачей общей практики работают в частном секторе. Такая практика более характерна для больших городов Норвегии. Что касается госпитальной помощи, то количество коек в частном секторе составляет менее 1% от общего коечного фонда страны.

Норвегия тратит на здравоохранение 8% внутреннего валового продукта, что выше, чем в других скандинавских странах (таблица).

 Таблица. Структура затрат на социальную сферу из общего бюджета Норвегии (2001 г.)

Каждый гражданин Норвегии имеет право на социальные выплаты по болезни. Национальная сис­тема страхования предоставляет гражданам следующие права:

—      частичная или полная оплата консультации врача;

—      бесплатная госпитальная помощь;

—      бесплатная медицинская помощь беременным, родильницам и роженицам;

—      полная оплата лекарств для пациентов с хронической патологией;

—      100% оплата больничного листа;

—      100% оплата декретного отпуска в течение 42 недель;

—      пенсия по инвалидности;

—      бесплатное лечение детей до 7 лет;

—      бесплатное лечение производственных травм.

Средняя заработная плата медицинского работника, находящегося полностью на службе у государства, составила на 1 октября 2001 г. 26400 норвежских крон (10 норвежских крон соответствуют $1). В частности, для главных врачей это составляло 46300 норвежских крон, а для рядового врача госпиталя — 39000, что превышало заработную плату в 2000 г. на 2,6% и 3,1% соответственно. Для сравнения: медицинская сестра специализированной клиники зарабатывала 27700 норвежских крон в месяц, а медсестра в первичном звене здравоохранения — 22800, что превышало заработную плату в 2000 г. на 3,6% и 3,7% соответственно. Таким образом, рост заработной платы медицинских сестер был выше, чем у врачей, что может быть обусловлено нехваткой медицинских сестер в Норвегии. Этот показатель составляет 878 медсестер на 100 тыс. населения, тогда как в Финляндии — 1219. Однако Норвегия предпочитает «импортировать» медсестер из Швеции и Дании, что обусловлено сходством языков. В Норвегии также нет избытка врачей — 240 на 100 тыс. населения (в Испании этот показатель составляет 410, а в Англии — 160 на 100 тыс. населения). В связи с этим прави­тельство старается привлекать врачей из Европы, но только после предварительной сдачи экзамена по специальности и языку.

Как уже упоминалось, ответственность за первичную медико-социальную помощь несет администрация муниципалитета, как в финансовом, так и в организационном плане. При муниципалитете создан специальный комитет, в состав которого входят врач общей практики и общественного здравоохранения, администратор и политик. Этот комитет является рабочим органом, обеспечивающим функционирование всех структур первичной медико-социальной помощи. Существует два вида врачей, работающих в первичном звене здравоохранения, — врач общей практики, который выполняет только лечебную работу, и врач общественного здравоохранения, совмещающий эту работу с общественной деятельностью, выполняемую в России санитарными врачами. Как правило, комитет решает, сколько врачей необходимо для данного муниципалитета, исходя из численности населения.

Количество прикрепленного населения рассчитывается в зависимости от количества дней приема врача в неделю и средней ежедневной нагрузки. Установлено, что ежедневная нагрузка будет достаточной, если условно прикрепленное население равномерно распределить по дням, т.е. примерно 300 человек в день. Если врач общей практики принимает 4 раза в неделю, то его прикрепленное население будет составлять 4х300=1200 человек. Однако при таком режиме работы список пациентов может быть расширен до 2000 человек, если врач считает, что сможет справиться с таким потоком населения. Чаще всего в этом режиме работают частнопрактикующие врачи общей практики. Если врач общественного здравоохранения в силу своей занятости общественной работой может принимать пациентов только 2 раза в неделю, то его прикрепленное население будет составлять 500—600 человек. По решению муниципалитета один раз в неделю каждый врач обязан работать на муниципалитет. Это означает, что он должен консультировать пациентов в тех медицинских учреждениях первичного звена здравоохранения, где ставка врача не предусмотрена, например в доме престарелых, реабилитационном центре. Ежедневно по окончании рабочего дня и в выходные дни один врач является дежурным по всему муниципалитету. Все звонки, поступающие в это время в больницу муниципалитета, передаются дежурному врачу, который принимает решение по дальнейшей тактике ведения пациента. Возможны два варианта: госпитализация или консультирование в офисе врача общей практики. Исключение составляют неотложные случаи, когда госпитализация осуществляется службой скорой помощи. Все изложенные правила касаются и частнопрактикующих врачей, если они работают на территории муниципалитета.

При обращении к врачу независимо от повода пациенты платят в кассу офиса 110 норвежских крон. Любой набор выполняемых анализов требует дополнительной фиксированной платы в 35 крон. Стоимость лекарств покрывается полностью за счет средств самого пациента, однако существует ряд льгот. При первом посещении пациенту выдается документ, действительный в течение года, в который при каждом посещении врач вносит фиксированную стоимость консультации, равную 110 кронам. В этот же документ фармацевт вписывает стоимость приобретенных лекарств. Если у пациента имеются трудности с передвижением, он заказывает такси для посещения врача общей практики, и водитель вписывает стоимость проезда. Таким образом, если в течение года у пациента (а так часто бывает с хроническими больными) накопилась сумма в 1350 крон, то дальнейшие услуги врача общей практики, фармацевта и водителя такси в течение этого года будут оказываться пациенту бесплатно. Возмещение расходов берет на себя национальная система страхования. Конечно, консультация врача общей практики стоит больше 110 крон, поэтому существует специальная компьютерная программа, куда врач вносит перечень всех оказанных данному пациенту услуг, и программа рассчитывает, сколько нужно доплатить сверх 110 крон, а счет направляется в страховую компанию.

Таким образом, зарплата врача общей практики формируется из трех составляющих: 110 крон, которые платит пациент за каждое посещение, доплата из страховой компании и подушевой норматив, выплачиваемый муниципалитетом. Из этого следует, что чем больше пациентов консультирует врач, тем выше его заработная плата.

Есть три системы организации работы врача общей практики, которые также влияют на размер его ежемесячных доходов:

1.       Частная общеврачебная практика. Три вышеперечисленные составляющие дохода идут напрямую к врачу.

2.       Смешанная общеврачебная практика. Деньги от страховых компаний и пациентов составляют заработную плату, а подушевой норматив идет в казну муниципалитета и покрывает оплату аренды здания и персонала (как правило, это медсестры).

3.       Государственная общеврачебная практика. Врачи получают фиксированную заработную плату, а все деньги поступают в казну муниципалитета.

Наиболее распространена смешанная общеврачебная практика. Частная врачебная практика встречается в основном в больших городах.

На рабочем месте каждого врача стоит компьютер. Как правило, все компьютеры объединены в сеть и соединены с базисным информационным центром. Такая система позволяет быстро осуществить поиск необходимой информации по каждому пациенту в муниципалитете. Программа, с которой работают врачи, является унифицированной и широко используется в скандинавских странах. Полная компьютеризация рабочего места позволяет не иметь дела с бумажными носителями, в частности с историями болезни, анализами, эпикризами. Однако данная система внедрена в Норвегии недавно, в отдаленных местностях она находится на стадии развития, поэтому врачи все еще хранят старые истории болезни и дублируют информацию в новых.

Обычно в офисах врачей общей практики выполняют основные анализы крови (гемоглобин, СОЭ, СРБ, сахар крови), анализ мочи, а остальные посылают в лабораторию муниципального госпиталя.

Врач общей практики принимает в среднем 20 пациентов в день. Отдельных дней приема детей и взрослых у него нет. На каждого больного отводится 15—20 минут. В листке приема все пациенты классифицированы по цели визита. Обязательно отведено время для телефонных звонков пациентам. Посещений на дому эти врачи не выполняют. В среднем ежедневно двум больным (10%) врач общей практики назначает консультации специалистов. В офисе, как правило, работают несколько медицинских сестер, которые постоянно меняют характер работы: например, один день — работа в регистратуре, другой — в лаборатории и т.д.

Все это дает возможность удовлетворять растущие потребности населения. Одной из таких потребностей является развитие социальных структур для пожилых и старых больных. Длительное содержание таких пациентов в больницах обходится намного дороже, чем в домах сестринского ухода или домах престарелых. Организация специального ухода на дому позволяет пациенту как можно дольше прожить в привычных для него условиях, а значит, повысить качество его жизни. Поэтому даже в самых малонаселенных муниципалиттах местные власти находят средства для строительства домов сестринского ухода, организации ухода на дому, открытия реабилитационных центров, которые могут посещать и взрослые, и дети.