Носовое кровотечение. Причины. Принципы лечения

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра оториноларингологии

 

 

 

 

Реферат на тему:

«Носовое кровотечение. Причины. Принципы лечения»

 

 

 

 

Подготовила

студентка 4 курса 9 группы

Угненко Екатерина Сергеевна

 

 

 

 

 

 

 

Запорожье – 2013

План

1. Кровоснабжение носа и придаточных пазух носа
2. Этиология и патогенез носовых кровотечений
3. Классификация и клинические проявления носовых кровотечений
4. Диагностика носовых кровотечений
5. Принципы лечения носовых кровотечений
6. Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кровоснабжение  носа

 

Кровоснабжение носа обильное и происходит из наружной и внутренней сонных артерий. От основной ветви наружной сонной артерии - внутренней челюстной  артерии - отходит крылонебная артерия, которая вступает через крылонебное отверстие в полость носа, где распадается на задне-носовую и носонебную артерии. Задненосовая артерия делится на две ветви: боковую, которая снабжает большую часть латеральной стенки носа, и медиальную, разветвляющуюся в носовой перегородке. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают еще кровь из передней и задней решетчатых артерий, отходящих от глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) и проникающих в нос из полости черепа через соответствующие отверстия в ситовидной пластинке.

Отток венозной крови происходит через многочисленные сосуды, которые  повторяют ход артерий. Артерии  носа, а особенно вены, широко анастомозируют как между собой, так и с сосудами соседних областей.

 

Кровоснабжение  носа. Артерии латеральной стенки.

1 - внутренняя  челюстная артерия; 2 - крылонебная артерия; 3 - латеральные задне-носовые артерии; 4 - передняя решетчатая артерия; 5 - задняя решетчатая артерия; 6 - небная артерия.

 

Особенно густая, притом поверхностно расположенная, сосудистая сеть находится в переднем отделе носовой перегородки, в так называемом киссельбаховом или кровоточивом месте, которое является наиболее частым источником носовых кровотечений.

 

Кровоснабжение  носа. Артерии носовой перегородки.

1 - задние артерии  перегородки носа; 2- анастомоз с  небной артерией в canalis incisivus; 3 - передняя решетчатая артерия; 4 - задняя решетчатая артерия

 

Кровоснабжение  придаточных пазух носа

 

Придаточные пазухи носа (sinus paranasales) — воздухоносные полости в костях лицевого и мозгового черепа, выстланные слизистой оболочкой, которые сообщаются с полостью носа; являются резонаторами голоса. К придаточным пазухам носа относят верхнечелюстную (гайморову), лобную, клиновидную (основную) пазухи, а также решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле верхней челюсти и открывается в средний носовой ход. Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет ветвей верхнечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и крыловидное сплетение. Отводящие лимфатические сосуды пазухи впадают в лимфатические сосуды полости носа.

Лобная пазуха (sinua frontalis) находится в лобной кости, имеет форму трехгранной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Кровоснабжение пазухи происходит из глазной, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий. Кровь оттекает в лобную и глазную вены и в верхний продольный синус, лимфа — в лимфатические сосуды полости носа.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), расположенная в теле клиновидной кости, разделяется перегородкой на правую и левую. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной, восходящей глоточной и глазной артерий, а также ветвями средней и задней артерий твердой мозговой оболочки, Венозная кровь оттекает в вены полости носа, твердой мозговой оболочки, глотки и в позвоночное венозное сплетение, лимфа — в сосуды носовой полости.

Решетчатый лабиринт (laburinthus ethmoidalis) совокупность ячеек решетчатой кости, сообщающихся между собой и с полостью носа. Кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, иногда ветвями подглазничной и средней артерии мозговой оболочки. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, глазницы, твердой мозговой оболочки, лимфа — в сосуды полости носа.

 

Носовые кровотечения

 

Носовое кровотечение (эпистаксис) — кровотечение из полости носа, которое обычно можно увидеть при истечении крови через ноздри. Различают два типа носовых кровотечений: переднее (наиболее частое) и заднее. Иногда, в более тяжёлых случаях, кровь может подниматься по носослёзному каналу и вытекать наружу через глазницу. Свежая и свернувшаяся кровь может также стекать в желудок, провоцируя тошноту и рвоту. Носовое кровотечение крайне редко заканчивается летальным исходом.

 

Этиология

Причины носовых кровотечений можно разделить на две группы — локальных и системных факторов.

Локальные факторы

1. Наиболее распространённые факторы:

• Травма носа

• Инородные тела (в том числе «ковыряние в носу»)
• Воспалительные процессы (ОРВИ, хронический синусит, аллергический ринит и т. д.)

2. Другие возможные причины:

• Анатомические деформации (например, телеангиоэктазии при болезни Рендю — Ослера)
• Вдыхание наркотиков (особенно кокаина)
• Опухоли полости носа (назофарингеальная карцинома и др.)
• Низкая относительная влажность вдыхаемого воздуха (особенно в зимний период)
• Применение носового кислородного катетера (осушает слизистую полости носа)
• Применение назального спрея (особенно стероидного)
• Баротравма
• Оперативное вмешательство (пластика носовой перегородки и др.)

Системные факторы

1.Наиболее распространённые  факторы:

• Аллергия
• Артериальная гипертензия
• Простудные заболевания

2.Другие возможные  причины:

• Побочные эффекты лекарственных препаратов (НПВС)
• Употребление алкоголя (вызывает расширение сосудов)
• Заболевания крови (анемии, гемобластозы, ИТП и т. д.)
• Дефицит витамина C или К
• Сердечная недостаточность
• Системные заболевания соединительной ткани
• Заболевания сосудов

 

Патогенез

 

Носовые кровотечения развиваются  при повреждении кровеносных  сосудов, которыми богата слизистая  полости носа. Повреждение может  быть спонтанным или обусловленным  травмой. Носовые кровотечения возникают  у 60 % населения с наибольшей частотой в возрастных группах до 10 лет  и старше 50 лет, чаще у мужчин, чем  у женщин. Кровотечения на фоне артериальной гипертензии более продолжительны. Терапия антикоагулянтами и заболевания  крови могут как вызывать эпистаксис, так и увеличивать его продолжительность. В пожилом возрасте носовые кровотечения развиваются чаще в связи с более сухой и тонкой слизистой носовой полости, возрастной тенденцией к артериальной гипертензии, меньшей способностью сосудов к сокращению.

У 90-95 % пациентов источником эпистаксиса является передне-нижний отдел носовой перегородки (Киссельбахово сплетение), в 5-10 % наблюдений — средний и задний отделы полости носа. Опасны «сигнальные» носовые кровотечения, для которых характерна внезапность начала, кратковременность и большая кровопотеря. Сигнальные кровотечения могут быть обусловлены разрывом крупного кровеносного сосуда в полости носа, костях лицевого черепа, разрывом аневризмы, распадающейся злокачественной опухолью. Также кровотечение из носа может наблюдаться при лёгочном кровотечении (алая, пенистая кровь), верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тёмная, свернувшаяся).

 

Классификация и  клинические проявления

 

Выделения крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие указывают на продромальные  явления - головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание  в носу. Кровь в нос может  затекать из других отделов верхних  дыхательных путей – глотки, гортани, трахеи, легких. При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время, как кровь из нижних отделов дыхательных путей немного вспенена, фарингоскопический определить ее стекание не возможно.

Различают незначительное, умеренное, сильное носовое кровотечение.  

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха: кровь в объеме нескольких мл выделяется каплями в течение некоторого времени. Прекращается такое кровотечение чаще самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой организм.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови (в пределах 200мл). При этом изменение гемодинимики находится в пределах нормы.

У детей и ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто  не дает полного представления об истиной кровопотере, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается. Недостаточная оценка этого чревата тяжелыми осложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кровавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс.

При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни. Посттравматические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обильностью, но и рецидивированием через несколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость.

При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психические расстройство, которое выражается в потере ориентировке во времени и месте пребывания, двигательное беспокойство, паническом состоянии, из-за гипоксии головного мозга.

 

Диагностика

 

Выяснение анамнеза, осмотр носа и других ЛОР-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет носа. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит, протромбин крови. Диагноз факта и вида ("переднее" или "заднее") носового кровотечения не представляет особых затруднений и устанавливается на основании внешнего осмотра, передней риноскопии и фарингоскопии. В ряде случаев необходимо дифференцировать носовое кровотечение от так называемых кровотечений из полости носа, при которых источником кровотечения могут быть носоглотка, воздухопроводящие пути и легкие, пищепроводящие пути и желудок. В этих случаях возможно затекание крови в полость носа через хоаны с последующим вытеканием из просвета ноздрей. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерии.

 

Принципы лечения

Методы остановки кровотечения:

• При «переднем» носовом кровотечении для его остановки достаточно:

— придать пострадавшему  сидячее положение или горизонтальное с приподнятым головным концом (голова не запрокидывается, так как в  противном случае происходит затруднение  венозного оттока из сосудистой сети головы и шеи, что повышает регионарное  кровяное давление и усиливает кровотечение, кроме того, создаются условия  для заглатывания крови);

— в кровоточащую половину носа ввести ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающим раствором (если причиной кровотечения не служит повышение артериального давления), 3% раствором перекиси водорода, либо каким-нибудь другим гемостатическим препаратом;

— прижать крыло носа пальцем снаружи к носовой  перегородке и удерживать его  в течение 10–15 ми­нут (если пациент  в состоянии, то делает это сам);

— наложить «холод» на область  переносицы (мокрое полотенце, резиновый  пузырь со льдом и др.);

• Передняя тампонада полости носа

Показанием для передней тампонады полости носа служат подозрение на «заднее» кровотечение или —  неэффективность простейших методов  остановки «переднего» носового кровотечения в тече­ние 15 минут.