Некроз, язвы, свищи

                                                              План

Введение 

1. Некроз
2. Гангрена
3. Язвы
4. Свищи

Заключение

Список использованных источников

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Одним из основных вариантов  недостаточности крово- и лимфообращения являются соответственно венозная недостаточность и недостаточность лимфообращения, которые также, как и артериальная недостаточность могут приводить к циркуляторным некрозам, но механизмы возникновения и развития их отличаются определенным своеобразием. Так, при нарушении венозного оттока клинические проявления наступают медленнее, при этом превалирует отек и синюшность кожных покровов. При отсутствии воспаления боли выражены умеренно. Характерно развитие небольших поверхностных некрозов в виде трофической язвы. При венозной патологии развитие гангрены без присоединения инфекции не происходит. Но при этом выражены трофические расстройства кожи и клетчатки. Отмечается уплотнение тканей (индурация), они приобретают коричневый цвет (гиперпигментация). Некрозы чаще образуются в области нижней трети голени, что связано с особенностями строения венозного русла нижних конечностей, где наихудшие условия для тканей создаются в области медиальной лодыжки. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Некроз — омертвение тканей, части или всего органа живого организма. Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии (см. Термические поражения), механической травмы—раздавливания или размозжения тканей (см. Закрытые повреждения мягких тканей). Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа. Чаше некрозы обусловлены расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда (непрямой некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе.

Некроз может быть коагуляционным, или сухим, как это наблюдается при ожогах, сухой гангрене, иколликвационным, или влажным, как это отмечается при ожоге щелочами, влажной гангрене. Явные признаки некроза наступают через 4—6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на поверхности органа, то это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей и всасывание токсических продуктов приводят к развитию интоксикации.

Гангрена — одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причинами гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, которые приводят к тяжелому нарушению кровообращения. К внешним факторам относятся обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндарте-риит. Наиболее частой причиной гангрены являются острая и хроническая артериальная непроходимость.

Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей. При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности изменяется быстро: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены наступает постепенное высыхание участка некроза и появляется четкая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей . Кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние  больного сразу становится тяжелым  вследствие присоединения гнилостного  распада тканей и всасывания продуктов  распада в кровь. Отмечаются высокая  температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых  оболочек. В области некроза (чаше это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим  содержимы Конечность отечна, увеличена  в объеме, ткани грязносерые со зловонным запахом (рис. 46).

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку. Лечение некрозов определяется особенностями вызвавшей их причины. Общим при лечении любых некрозов является рассечение и удаление некротизированных  тканей (некротомия и некрэктомия). При некротомии проводят несколько  параллельных разрезов омертвевших  тканей, не прибегая к анестезии, затем  накладывают спиртовые повязки  или применяют средства физической антисептики (см. Антисептика), способствующие удалению расплавленных некротизированных  тканей. Этим уменьшается интоксикация организма.

Некрэктомия может быть выполнена  с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия), протеоли-тических ферментов (химическая некрэтомия), физических факторов — ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия).

При прогрессирующей влажной гангрене следует произвести высокую ампутацию  конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия, ампутацию производят выше ее в пределах здоровых тканей.

Трофическая язва – это одна из разновидностей некроза, приводящая к образованию дефекта кожи или слизистой оболочки, возможным поражением глубжележащих тканей, имеющая малую тенденцию к заживлению.

К развитию трофических  язв приводят:

-травмы (ожоги, отморожения, обширные и скальпированные раны)

-хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость)

-болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга)

-нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз)

-системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов)

-инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, лепра, рожистое воспаление, глубокие микозы)

-опухоли (распад и изъязвление раковой опухоли).

Несмотря на многообразие причин, общими для всех трофических  язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз).

Если язва возникает при  нарушении кровоснабжения ее называют вазотрофическая, если нарушение кровоснабжения связано с образованием рубцовой ткани – рубцовотрофическими, при  нарушении иннервации – нейротрофическими.

При обследовании больного с трофической язвой необходимо определить ее причину. При осмотре  определяют размеры, форму язвы, особенности  краев и дна. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно может  быть покрыто некротическимим тканями, фибрином, грануляциями.  
Следует отличать трофические язвы от ран, которые тоже имееют дефекты покровных тканей. Если любой дефект покровных тканей не заживает в течение 2 месяцев он считается трофической язвой. Характерными отличиями язвы являются отсутствие тенденции к заживлению, возникновение ее в центре трофических расстройств, вялые, серо-коричневые грануляции, наличие налета фибрина и некротических тканей, присутствие на поверхности язвы микрофлоры. 

Трофические язвы при различных заболеваниях имеют  свои клинические особенности. 

• Атеросклеротические язвы возникают, как правило у пожилых людей, локализуются в нижней трети голени, на стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края плотные, неровные. Имеются выраженные признаки хронической артериальной недостаточности.
• Венозные язвы могут быть  от небольших до гигантских размеров, чаще локализуются в области внутренней лодыжки, могут циркулярно охватывать всю нижнюю треть голени. При варикозной болезни язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены (индуративный целлюлит), кожа гиперпигментирована. При ХВН, посттромбофлебитическом синдроме язвы чаще всего поверхностные, с плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Пальпация малоболезненна. Всегда имеется сочетание язв с варикозной болезнью или ПТФС.
• Лучевые язвы возникают при воздействии ионизирующего излучения при случайном облучении или при лучевой терапии. Вначале появляется очаговая пигментация кожи, ярко-красные телеангиоэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем образуется некроз с возникновением язвы. Такие язвы глубокие, округлые или овальные, с обрывистыми краями, иногда проникают до мышц и костей. Вокруг язвы определяется зона склерозированной подкожной клетчатки и атрофической кожи.
• При изъязвлении опухоли определяется плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый и спаянный с окружающими органами и тканями; на нем и располоагается язва. Она имеет утолщенные, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями. Часто определяются участки разрастания по краям язвы в результате продолжающегося активного роста опухоли.

Диагностика трофических  язв не сложна, важно лишь определить причину ее возникновения. При длительно  существующих трофических язвах  с плотными омозолелыми краями – каллезные язвы – необходима обязательная биопсия тканей язвы из краев, дна, что позволяет определить возможность малигнизации язвы или подтвердить причину ее образования (туберкулез, сифилис и др.).

Лечение трофических  язв должно быть комплексным. Основными принципами являются:

• патогенетическое лечение, направленное на нормализацию трофики тканей и устранение причины язвообразования. Восстанавливают кровообращение путем иссечения варикозно-расширенных вен, пластики артерий и других методов. Важным является удаление рубцово-измененных тканей.
• Местное лечение трофической язвы должно быть направлено на быстрое их очищение от некрозов и ликвидацию инфекции и закрытие дефекта. Для этого применяют различные варианты некрэктомии, иссечение язвы, вакуумирование ее, применение сорбентов, препаратов, улучшающих репаративные процессы (метилурацил, пентоксил), физиотерапевтические процедуры. Закрытие дефекта после очищения язвы производят с помощью различных вариантов аутодермопластики, используют окклюзионную терапию при венозных язвах, применяют методику заживления под струпом, с использованием дубильных веществ.
• Общеукрепляющее лечение с использованием витаминотерапии, полноценного питания, анаболических препаратов и адаптогенов. 

Свищ (fistula) – патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой. 

Классификация свищей

По причине возникновения  свищи бывают врожденными (при нарушении  эмбриогенеза) и приобретенными (в  результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций, сопровождающихся наложением внутреннего или наружного  свища (искусственные свищи).

По строению различают  эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием, губовидные – эпителий слизистой  оболочки полого органа переходит непосредственно  на кожные покровы, гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляционной тканью.

По отношению к внешней  среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет  между собой полые органы) и  наружные (если свищевой ход соединяет  орган с внешней средой).

По характеру отделяемого  свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными, молочными.

Особенностями строения врожденных свищей является то, что их внутренняя поверхность покрыта эпителием, а отделяемым является слизь (при  свище шеи), кишечное содержимое (при  свище пупка, вызванном незаращением желточного протока), моча (при пузырно-пупочных свищах, связанных с незаращением желточного протока). Образование таких  свищей связано с патологией развития.

Приобретенные свищи внутренних органов формируются в результате механической травмы органов: повреждений  при эндоскопии, бужировании или  зондировании, повреждения инородными телами, химическими веществами или  лучевым воздействием; вследствие операций, связанных с прямой травмой органа; нарушения кровоснабжения органа в  результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачественной опухолью; наличия инородных тел (лигатуры, трансплантанты).

Гранулирующие свищи могут  закрываться самопроизвольно (после  устранения причины свища грануляции замещаются рубцовой тканью и свищевой ход облитерируется). Эпителизированные  и губовидные свищи не имеют тенденции  к самопроизвольному закрытию. Содержимое органа, попадая на кожу может вызвать  ее раздражение, мацерацию, изъязвление, что наблюдается при дуоденальных, тонкокишечных, панкреатических свищах.

Свищ имеет наружное кожное устье, различной длины канал  и внутреннее устье. Губовидные свищи  могут быть полными, когда все  содержимое органа выделяется наружу, и неполными – содержимое частично выделяется через просвет свища. Длина свищевого хода зависит  от толщины покровов, тканей, через  которые проходит свищ, подвижности  органа, смещения его воспалительным процессом, наличия сращений между  органами. Кожное устье наружного  свища может быть различной формы  и диаметра – от очень маленького до нескольких сантиметров. Свищи в основном бывают одиночными, реже – множественными. Механизм образования последних иной: обычно около уже существыующего одиночного свища возникают многочисленные затеки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи. Чаще других первично-множественными свищами проявляется актиномикоз.