Методика рентгенографии

Методика рентгенографии

Для получения обычной  рентгенограммы грудной клетки производят снимок чаще всего при дорзовентральном направлении лучей; это следует  рекомендовать и для рентгенографии лежачих больных, как взрослых, так  и детей. При необходимости выявить  более отчетливо рентгенологические изменения или документировать  топографическую локализацию выбирают одно из тех типичных положений, которые  приняты в рентгенологии (боковые  и косые проекции) или при которых  измененный участок лучше всего  проецируется.

Рентгенография рекомендуется  во всех случаях, когда имеются расхождения  рентгеноскопии с клиническими данными, и рентгеновская картина, полученная при просвечивании, является неясной, когда больному предстоит хирургическое  вмешательство и когда нужно  документировать локализацию процесса, а также для выяснения дальнейшего  течения процесса при динамическом наблюдении.

Рентгенограммы должны производиться  при соблюдении определенных технических  условий, которые обеспечивают их полноценность. Низкокачественные рентгенограммы не только не облегчают рентгенологическое заключение, но нередко его только затрудняют и путают общую диагностику. Поэтому, прежде чем трактовать теневую  картину на снимках, необходимо оценить  их качество с технической и фотографической  стороны, а также учесть положение  и поведение больного во время  рентгенографии.

Снимки в прямой проекции

Положение больного, при  обычном прямом заднее переднем снимке может быть такое же, как и при  просвечивании. Но применяется я  другой метод, когда больной охватывает руками нижний отдел кассеты; это  создает большую устойчивость и  потому реже получается смазанный рисунок  на снимке. При короткой экспозиции предпочтительно стоячее положение, при снимках с экспозицией больше 1-1¹/₂ секунды лучше больного удобно усадить. В момент снимка больной должен удержать вдох и не дышать, При снимке грудной клетки больной должен плотно прилегать к кассете, симметрично стоять, опустить плечи при первом и втором направлениях лучей и закинуть руки за голову при косых и боковых установках.. В зависимости от качества фотоматериалов и аппаратуры, условия нагрузки и продолжительность экспозиции значительно варьируют. Технически годные снимки грудной клетки при расстоянии трубки от антикатода в 70 см удается получать в среднем при 40-50 тА с длительностью· экспозиции до 2 секунд. Большая выдержка дает менее отчетливый рисунок легких, особенно левого поля, из-за передаточных пульсаторных колебаний на легочную ткань. Киловольтаж, в зависимости от толщины больного и процесса, берется от 40 до 65 kV.

В последнее время есть стремление работать при значительно  более' высоких напряжениях (в 80-90 kV) с обязательным применением отсеивающих вторичное излучение решеток; это· позволяет сокращать экспозицию и получать более структурные снимки при значительно меньшей силе тока (в 10-25 тА).

Если разрешает конструкция  штатива и мощность аппарата, лучше  выбирать большое фокусное расстояние - до 1,5-2 м. Снимки, сделанные с такого далекого расстояния при короткой экспозиции и с соответствующими правильно выбранными техническими условиями, дают почти истинные размеры очагов и значительно более резкие и структурные изображения.

Технически правильно  произведенная рентгенограмма грудной  клетки должна отвечать определенным требованиям. Прежде всего мягкие ткани  нижнего отдела шеи и грудной  клетки должны быть ясно отграничены  и сохранять очертания отдельных  групп мышц. Контуры костей плечевого  пояса проицируются отчетливо, однако их костная структура не должна быть везде резко выражена. Она может  быть заметна лишь в головке плечевой кости, в ключице и акромиальном отростке лопатки. Тени ребер должны быть настолько структурны и прозрачны, чтобы не перекрывать собой легочный рисунок, который должен ясно определяться. На теневом изображении средостения возможно отдельно различать нижние шейные и верхние грудные позвонки до уровня III и IV грудных позвонков; ниже тень позвоночника представляется в виде монолитного столба, лишь намечающегося на однородной тени.

Помимо технической оценки снимка, следует обращать внимание на то, как больной был установлен техником. При правильном положении  больного во время снимка есть костный  скелет грудной клетки проецируется симметрично на рентгенограмме; линия, соединяющая остистые отростки позвонков, идет вертикально и симметрично делит тела позвонков на равные части. При неправильной установке больного к кассете, при повороте обычно один из внутренних концов ключицы находит на тень позвоночника и линия, проведенная по остистым отросткам, неправильно делит тела позвонков. При такой небрежной установке больного на рентгенограммах бывает ясно заметно смещение тени средостения, сужение одного из легочных полей, более косое расположение ребер и более узкие межреберья на одной из сторон. Для того чтобы не счесть эту случайную асимметрию за патологию, следует помнить, что если в таких случаях, например, правая ключица находит на тень позвоночника, значит, больной повернулся правой стороной вперед и тем самым вызвал асимметрию в костном скелете, положении сердца, корнях легких и т. д.

В обычной практике принято  чаще всего производить прямые задне-передние рентгенограммы грудной клетки. Они являются обычно дополнительными к рентгеноскопии и очень важны для последующего серийного наблюдения за развитием патологических изменений. Кроме того, эти обзорные снимки являются исходными при трактовке других рентгенограмм, полученных дополнительными методиками рентгенографического исследования.

Снимки в боковой проекции. В практику работы рентгеновского кабинета должны быть введены, кроме обычных, передних прямых рентгенограмм, также  и снимки в боковых проекциях. Боковые рентгенограммы за последнее  время приобрели очень большое  значение, так как они расширили  наши диагностические возможности. Пользуясь ими, можно хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных  пространствах, в области корней, за тенью сердца и получать ясную  топографическую локализацию легочного  процесса по полям и отдельным  сегментам легких.

При боковых снимках можно  рекомендовать следующие установки  больных: больной становится боком  к кассете и прислоняется к  ней бедром и грудной клеткой; руки сложены на голове или вытянуты вверх с ротированными внутрь ладонями; для большей устойчивости ноги расставлены на 10-15 см, голова приподнята вверх.

При боковых, как и при  прямых, снимках следует заботиться о том. чтобы верхний край кассеты  приходился на уровне VI шейного позвонка.

При чтении боковых рентгенограмм  надо всегда удостовериться в том, что  больной стоял действительно  в соответствующем положении. Опознавательным  признаком правильного бокового положения может служить строгое  боковое изображение грудины или такое положение, когда задний контур касающейся кассеты грудной клетки делит пространство между позвоночником и задним контуром другой стороны грудной клетки (далеко отстоящей от кассеты) на две равные части. В зависимости от того, прилежит ли к кассете правая или левая сторона грудной клетки, говорят о правом или левом боковом снимке. При этом правильная боковая рентгенограмма получается не строго в боковой проекции, а при небольшом дополнительном повороте больного к трубке - на 10-15°. Выдержка при этих снимках удлиняется примерно в 1¹/₂-2 раза против обычной, применяемой при прямых проекциях, с увеличением напряжения на 10-15 вольт.

Разбор рентгеновского изображения грудной клетки в поперечном положении необходимо начинать с оценки описанной выше установки больного. Лишь затем переходят к качественным техническим показателям снимка. Правильность техники бокового снимка, как и при обычной прямой рентгенографии, в основном определяется по отображению отдельных частей костного скелета грудной клетки. Так, на хорошего качества рентгенограммах при поперечном направлении лучей тела грудных позвонков ясно дифференцируются от III до X позвонка, их костная структура хорошо выражена и тени позвонков не перекрывают сосудистый рисунок легкого. Отчетливо виден конец прилегающей ключицы, часть головки плечевой кости, суставная впадина лопатки, боковой край и угол ее. Тени ребер прилежащей стороны грудной клетки проецируются в виде прозрачных полосообразных теней меньшей ширины, чем менее ясные тени ребер дальше отстоящей стороны.

Прозрачное легочное поле боковой рентгенограммы приближается к конусообразной форме; оно ограничено спереди тенью ключицы и грудины, сзади дугами ребер дальше отстоящей  от пленки стороны и снизу выпуклым контуром обычно более высоко проецирующейся прилежащей диафрагмы.

Сердечнососудистая тень видна в виде мало интенсивной  тени, которая идет от уровня тела IV грудного позвонка косо вниз и впереди сливается с более интенсивной тенью передней половины диафрагмы и нижнего отдела передней стенки грудной клетки.

Верхний контур дуги аорты находится приблизительно на уровне V грудного позвонка и пересекается светлой проекцией трахеи; последняя хорошо определяется под внутренним концом ключицы в виде широкой полосы до 2 см в диаметре на мало прозрачном фоне верхней конусообразной части легочного поля, куда наслаиваются многочисленные тени от мышц плечевого пояса, грудных мышц и мышц спины. Спускаясь книзу и кпереди, параллельно от тени позвоночника (на 2-3 см), трахея пересекает верхние четыре ребра прилежащей стороны и начинает ясно суживаться в диаметре на середине более интенсивной тени дуги аорты. Это сужение соответствует месту деления трахеи на главные бронхи; при этом продолжение книзу правого главного бронха, проецирующееся в виде более узкой прозрачной полоски, следует направлению трахеи; левый главный бронх расположен несколько ближе к позвоночнику и составляет с правым бронхом острый угол. Под нижним контуром дуги аорты в ряде случаев определяется ясное округлое просветление от осевой проекции начальной части верхнедолевого бронха правого легкого; на боковой рентгенограмме нормальной грудной клетки редко удается отчетливо видеть просветления средне- и нижнедолевых бронхов.

Тень основной сосудистой части корня расположена обычно от уровня V-VI до VIII-IX грудных позвонков; повторяя направление трахеи, она идет несколько косо сверху вниз, приближаясь внизу к тени позвонков. Суммарная тень корней обеих сторон расположена в основном кпереди от светлой проекции главных бронхов и их продолжений; ширина этой неравномерной по своей интенсивности тени достигает 2-3 см.

Сосудистый рисунок легких на снимке в боковой проекции менее  отчетлив, чем на прямых рентгенограммах; однако, несмотря на большое число  пересечений отдельных стволов, что придает легочному рисунку  в этой проекции крупнопетлистый  характер, все же удается ясно различать  наиболее крупные ветви сосудов, особенно прилежащей стороны. Соответственно проекции отдельных долей и сегментов  довольно хорошо удается ориентироваться  в расположении и направлении  наиболее крупных сосудистых разветвлений в различных участках легочной ткани  и области корней легких. Этому, несомненно, может способствовать правильное представление  о ходе междолевых борозд как в  прямой, так и в боковой проекции. При наличии уплотненной междолевой плевры границы долей легких в  боковой проекции искать не приходится и они могут быть установлены  точно. При отсутствии изменений  в листках междолевой плевры границы  между долями определяются ориентировочно. Несмотря на большое разнообразие в положении и направлении междолевых границ, их проекцию проводят при боковом положении от наиболее высокой точки купола диафрагмы, т. е. от границы передней и средней трети ее, через середину тени корня вверх до заднего края легочного поля; передняя горизонтальная щель справа соответствует чаще всего линии, которая соединяет передний конец IV ребра и середину тени корня.

Боковые снимки, в противоположность  обычным прямым рентгенограммам, лучше  делать с более близкого фокусного  расстояния, чтобы получить более  резкое отображение изменений в  прилегающей к пленке исследуемой  стороне грудной клетки. Эти снимки, как и просвечивание в боковых  проекциях, дают возможность точно  установить месторасположение и  протяженность процесса в органах  грудной клетки и хорошо ориентироваться  врачу при выборе хирургического вмешательства.

Снимки в косых  проекциях

Метод сопоставления передних и боковых снимков грудной  клетки, обеспечивающий в основном определение локализации и глубины  залегания болезненного процесса, в  ряде случаев бывает недостаточным. Так, при двусторонних выраженных поражениях легких, корней и плевральных листков  на снимке в боковой проекции, естественно, отображается суммация теней из обеих  половин грудной клетки; это неизбежное явление заставляет прибегать к  рентгеноскопическому исследованию в  других косых проекциях.

При заболеваниях легких косой  проекцией пользуются чаше всего  как одной из установок для  прицельного снимка, т. е. с предварительным  выбором наиболее выгодного положения  под контролем рентгеноскопии. При  таких условиях обычно отчетливо  отображается лишь участок, на котором  было фиксировано внимание при просвечивании; для анализа изменений в других отделах грудной клетки, которые  хорошо выявляются при действительно  типичной косой проекции, такой снимок оказывается совершенно непригодным.

Поэтому снимки в нетипичных косых проекциях нерационально  делать на больших пленках и, поскольку  они сводятся к прицельным, при  выполнении этих снимков должны быть соблюдены все остальные условия  их изготовления (см. снимки прицельные).

Для изучения топографии органов  грудной клетки на стандартных косых  снимках и для серийного наблюдения необходима строго единообразная установка  больного. Поэтому лучше всего  применять одно и то же стандартное  положение исследуемого при повороте его относительно фронтальной плоскости на 45°; больной стоит в штативе, подняв руки кверху и скрестив их над головой, касаясь правым или левым соском или той или другой лопаткой кассеты.

Произведенный при обычных  технических условиях снимок грудной  клетки в косых проекциях сложен для толкования, особенно при массивной  легочной патологии. Для лучшего  дифференцирования наслаивающихся друг на друга теневых образований, обусловленных различными органами и тканями, в этих положениях рациональнее делать косые снимки при повышенной жесткости с использованием отсеивающих  решеток.