Малярия

Следует иметь в виду, что иммунитет  при малярии строго видо- иштаммоспецифичен, развивается и сохраняется на высоком уровне лишь приповторных заражениях. Иммунитет может быть утерян вследствие выездаиммунного лица за пределы эндемичного района. Этим объясняется тяжелоетечение малярии у африканцев, длительное время находившихся в немаля-рийных районах европейского и других континентов, а затем вернувшихсяк себе на родину.Клиника С учетом вида возбудителя малярии различают следующие формы бо-лезни: трехдневная малярия - malaria tertiana, четырехдневная - mala-ria quartana, тропическая малярия - malaria tropica и особый видтрехдневной малярии - ovale-malaria. Все существующие клиническиеклассификации малярии базируются на основном признаке в течении забо-левания - его цикличности.

Рекомендуемая И.А.Кассирским и соавт. (1946г.) клинико-патогене-тическая классификация отражает возможные клинические варианты маля-рийной инфекции, представляя ее как полициклическое заболевание.

Группа А

I. Свежее малярийное заболевание:  врожденная малярия, первичнаямалярия, реинфекция, прививная малярия ( острые пароксизмы).

II. Ранние рецидивы.

III. Межприступные периоды:

1) короткие (между ближайшими рецидивами);

2) длительный (зимний) латентный период.

IY. Затяжная малярия:

1) форма, протекающая с частыми  температурными пароксизмами и  выраженной висцеральной патологией;

2) висцеральная форма, протекающая  без четких температурных рецидивов  (рудименты, субпиректические формы);

3) латентная малярия, протекающая  со стертой висцеральной патологией  и нервной симптоматикой (в  том числе так назы- ваемая маскированная малярия).

Y. Поздние рецидивы.Группа Б Метамалярийные заболевания по существу являются хроническими,сформировавшимися после перенесенной длительно текущей малярии или какрезультат недостаточного лечения свежего малярийного заболевания. Ин-кубационный период при малярии, вызываемой P.ovale, длится 7 - 20 дней,при тропической (P.falciparum) - 9 - 16 дней, при четырехдневной (P.ma-lariae) - 3 - 6 нед., при трехдневной (P.vivx) - 10 - 12 дней. Заболе-вание начинается постепенно с продромальных явлений: нарастающей сла-бости, разбитости, головной боли, ломоты в суставах, легкого познабли-вания. В первый день лихорадочного состояния приступ начинается с пот-рясающего озноба, температура повышается до 40 С.

Довольно быстро на-растает интоксикация, сопровождающаяся рвотой. При тропической малярииинтоксикация значительнее: отмечаются мышечные боли, сильная головнаяболь, многократная рвота, частый жидкий стул. Больной возбужден, ме-чется в постели, пульс частый, мягкий, иногда дикротичный, выше 100 вмин., появляется одышка. Тоны сердца глухие, прослушивается систоли-ческий шум на верхушке; снижен диурез. На кожных покровах часто появ-ляются эритематозные и уртикарные высыпания.

В тяжелых случаях разви-ваются "малярийные пятна" в виде геморрагических высыпаний (петехии,пурпура). Подобная картина развивается при тропической малярии и обус-ловлена капилляропатией. Вследствие этих поражений могут отмечатьсяакроцианоз, нарушение микроциркуляции вплоть до нарушения кровообраще-ния в органах и тканях, например развития гангрены нижних конечностей. В начале заболевания температура может быть высокой в течениенескольких дней ( так называемая инициальная лихорадка). Неправильнаяремиттирующая или интермиттирующая лихорадка может продолжаться нес-колько дней, а при четырехдневной малярии подъемы температуры носятсдвоенный характер, т.е. два за 3 сут. Окончание приступа при трех- ичетырехдневной малярии сопровождается профузным потом. При тропическоймалярии кожные покровы больного остаются сухими или незначительновлажными.

Приступ лихорадки повторяется  в одно и то же время дня и  длится 6- 10 ч., вслед за ним наступает  период апирексии. При трехдневной ма-лярии подобные приступы повторяются через сутки , при четырехдневной -через 2 сут. При тропической малярии лихорадочные приступы протекают свысокой степенью интоксикации, часто и неправильно чередуются. Периодпароксизма значительно длиннее - 24 - 36ч., а периоды апирексии корче.В ранние периоды заболевания пароксизмы могут повторяться ежедневно.

При затяжном течении малярии температура, как правило, носит пароксиз-мальный характер, причем в чередовании нескольких приступов может сох-раняться закономерность, а потом интервалы между пароксизмами вновьстановятся неправильными. После первичных атак приступы исчезают на несколько недель или на1 - 1,5 мес., после чего следует период ранних рецидивов на протяжении2 - 3 мес. У лиц, не получавших лечение или леченных только препарата-ми, действующими только на эритроцитарные стадии возбудителя (P.ovaleи P.vivax), после латентного периода от нескольких месяцев до 2 летвозникают поздние рецидивы, по характеру напоминающие ранние пароксиз-мы, но с более легким течением и правильным чередованием приступов.

Трехдневная малярия, вызываемая P.vivax и P.ovale в основном про-текает в форме средней тяжести,однако в период пандемий может наблю-даться более тяжелое течение, напоминающее тропическую малярию. Наибо-лее легкая клиническая форма у малярии, вызываемой P.ovale. Течениеее, как правило, носит доброкачественный характер. Для четырехдневной малярии, вызываемой P.malariae, инициальныйлихорадочный период не характерен. С первых пароксизмов устанавливает-ся строгая их периодичность, т.е. через два дня на третий. В дальней-шем заболевание характеризуется частыми рецидивами, иногда возникающи-ми через значительный промежуток времени, и длительным паразитоноси-тельством. Наиболее злокачественно и тяжело протекает тропическая малярия. Втяжелых случаях заболевание приобретает упорное течение. Описанная вы-ше цикличность течения нарушается острый период переходит без видимоголатентного в длительное (4 - 6 мес.) активное течение с поражениемвнутренних органов.

Наиболее часто именно при тропической  малярии наблюдаются такиеосложнения, как коматозная и алгидная малярия, гемоглобинурийная и би-лиозная лихорадка. Коматозная малярия развивается, как правило, у нелеченных больныхтропической малярией и при трехдневной малярии у ослабленных больных.Осложнение развивается по стадиям: сомнолентная (прекома), сопор, глу-бокая кома с полным выключением сознания. Больной находится в простра-ции, сначала отвечает на вопросы, но отвечает однозначно, на лице вы-ражение боли. Иногда отмечаются бред, стоны, плач, неадекватные движе-ния конечностей, клонические и тетанические судороги. У ряда больныхразвиваются эпилептиформные припадки, возможно развитие менингеальныхявлений (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) без видимых из-менений в спиномозговой жидкости. В период глубокой комы сухожильныерефлексы повышены, иногда выражены патологические симптомы Бабинского,Гордона, Оппенгейма при полной арефлексии.

Смерть больного часто наступает  на фоне растройства дыхания (Чейна - Стокса, Биота). В кровиотмечается лейкопения, реже умеренный лейкоцитоз до 9 - 12 10 /л,нейтропения, моноцитоз; СОЭ до 60 мм/ч. Летальность при этом осложне-нии достигает 100%. Алгидная малярия - довольно редкое осложнение тропической маля-рии. У больного развивается состояние прострации на фоне падающего АД,снижения температуры тела до субнормальной, частых поносов. Черты лицабольного заострены, сознание сохранено, кожные покровы холодные наощупь, цианотичные, покрытые липким потом. Рефлексы снижены, пульс ни-тевидный, АД не определяется. В основе осложнения лежат токсико-аллергические реакции в ответна циркулирующий в крови цитотоксин малярийных паразитов, протекающиес развитием токсико-аллергического шока.

Гемоглобинурийная лихорадка часто возникает как осложнение прилечении хинином; характеризуется бурным распадом эритроцитов с разви-тием внутрисосудистого гемолиза. В основе процесса, как правило, лежитнаследственная энзимопатия. Подобные осложнения чаще развиваются у лицс резко сниженным содержанием Г-6-ФДГ, ведущим к недостатку образова-ния восстановленного глютатиона, защищающего эритроциты от токсическо-го воздействия малярийных паразитов и лекарственных препаратов. В мочепоявляются оксигемоглобин, гемосидерин, уробилин, гиалиновые и зернис-тые цилиндры. Осложнение начинается внезапно с озноба и повышения температурывыше 40 С, болей в мышцах, суставах, головной боли, рвоты желчью, по-явления мочи черного цвета. Постепенно нарастает желтуха наряду спрогрессирующей анемией.

Увеличенные печень и селезенка болезненные. Впочках развивается аноксия почечного эпителия вследствие нарушениякровотока. Довольно быстро возникает почечная недостаточность с азоте-мической уремией, обуславливающей высокую летальность (более 50%). Приблагоприятном течении приступ может закончиться через 4 - 5 дней. Билиозная лихорадка обусловлена как внутрисосудистым гемолизом сразвитием гемолитической желтухи, так и поражением печени (гипербили-рубинемия обусловлена прямым билирубином). У подобного ряда больных вдальнейшем развивается геморрагический диатез.

Данное осложнение про-текает с высокой температурой монотермического или субконтинуальноготипа (тифоид). Состояние больного тяжелое и соответствует тифозномустатусу. В последующем может развиться коматозное состояние вследствиеразвития печеночно-ренального блока и нарастания явлений азотемическойуремии, а также нарастающих явлений геморрагического диатеза с обшир-ными кровоизлияниями в паренхиматозные органы, в том числе веществомозга. У детей иногда встречается молниеносное течение трехдневной маля-рии. Заболевание быстро прогрессирует и через 2 - 3 приступа заканчи-вается развитием коматозного состояния. Причиной смерти при молниенос-ном течении малярии является развивающаяся аноксия головного мозга напочве острого аллергического набухания головного мозга.

Малярия у беременных довольно часто  является причиной абортов,преждевременных родов, приводит к послеродовым осложнениям и летальнымисходам в 0,2 - 0,3% случаев. Крайне неблагоприятное влияние оказываетмалярия матери на внутриутробное развитие плода, приводя к гибели пос-леднего, способствуя преждевременным родам. Летальность среди новорож-денных от больной матери составляет 33%. Данная проблема является первоочередной для многих развивающихсястран малярийных пояса. Применение противомалярийных препаратов, наз-начение которых в рекомендуемых дозах и с учетом индивидуальных осо-бенностей организма не оказывает сколько-нибудь вредного влияния наформирование плода в течение самой беременности и, более того, обеспе-чивает сохранение определенного уровня гемоглобина крови, снижает чис-ло осложнений малярии у беременных женщин. Имеются особенности в течении малярии, привитой с кровью. При та-ком пути проникновения в организм человека паразит внедряется в эрит-роцит, минуя тканевую стадию развития.

Клиническая картина развивает-ся, как правило, после короткого инкубационного периода, протекаетсравнительно легко с правильным чередованием пароксизмов и хорошо под-дается лечению. Так называемая шизонтная терапия используется в лече-нии психоневрологических больных.диагноз Основывается на клинической картине, для которой характерна триа-да проявлений: 1) поражение печени, селезенки; 2) наличие изменений вкрови с учетом характера лихорадочных пароксизмов, эпидемиологическихданных; 3) обнаружение в периферической крови в толстой капле и мазкемалярийных паразитов. Следует учитывать, что при первых приступах ма-лярии количество возбудителей в крови бывает невелико, что требуеттщательного исследования препаратов крови и повторных заборов кровиметодом толстой капли для исследования на наличие паразитов. Исследо-вания проводят в течение 2-3 суток до 3 раз в сутки. Забор крови необ-ходимо проводить как в период повышенной температуры, так и во времяапирексии.

Дифференцировать малярию следует  от вирусных болезней тропиков(желтая лихорадка, лихорадка денге, паппатачи), висцерального лейшма-ниоза, клещевого и эпидемического спирохетоза, лептоспироза, бруцелле-за, лихорадочных состояний неинфекционной природы.Лечение Основной задачей лечения малярии является купирование приступапри всех ее видах, предупреждение отдаленных рецидивов при трехдневнойи овале-малярии, а также распространения малярии.

По принципу своего действия все  противомалярийные препараты де-лятся на следующие группы:

а) гематошизотропные, действующие на эрит-роцитарные стадии паразита: хлорохин (делагил), амодиахин, плаквенил,бигумаль, фанзидар и др.;

б) гистошизотропные, действующие на тканевыеформы паразита: производные 8-аминохинолонов - хиноцид и примахин;

в)гамонтотропные, действующие на половые формы: хиноцид и примахин, об-ладающие гаметоцидным эффектом, и хлоридин, оказывающий гаметостати-ческий эффект и нарушающий цикл спорогонии в организме комара. Хинин из-за возможных тяжелых отравлений (гемоглобинурийная лихо-радка) в настоящее время применяется крайне ограничено, только для ле-чения малярии, вызванной штаммами, устойчивыми к хлорохину (делагилу). С дезинтоксикационной целью применяют 5% раствор глюкозы, реопо-лиглюкин, гемодез, аналоги поливинилпирролидона: нео-компенсан, перис-тон и др.; стероидные гормоны: преднизолон, аналоги в перерасчете насуточную дозу преднизолона. Для предупреждения внутрисосудистой агре-гации и тромбообразования необходимо применение гепарина под контролемкоагулограммы. С целью борьбы с отеком мозга и профилактики почечнойнедостаточности назначают диуретики (фуросемид), В случае стойкой олиг-урии - маннитол. При явлениях острой почечной недостаточности с анури-ей в ближайшие 48 ч. необходим гемодиализ. В более поздние сроки забо-левания прогноз становится неблагоприятным.Профилактика Предупреждении малярии как и всех паразитарных болезней включаетв себя меры общественной и личной профилактики. Общественная профилак-тика - это мероприятия, проводимые государством и специальными учреж-дениями. Она направлена на уничтожение паразитов на всех этапах ихжизненных циклов и создание условий, при которых паразиты лишаютсявозможности циркулировать среди восприимчивых людей и животных. Личнаяпрофилактика осуществляется каждым человеком, она заключается в пре-дотвращении заражения.

К мероприятиям общественной профилактики относятся следующие:

1. Борьба с переносчиками малярийных  плазмодиев. К ларвицидныммероприятиям относятся осушение мелких водоемов, не имеющих хозяйс-твенного значения, или обработка акваторий инсектицидными препаратами:актоном, абатом, гексахлораном, малатионом, цитраном и др. Борьба с личинками комаров путем гамбузирования водоемов (за-селение водоемов рыбкой гамбузией, питающейся личинками комаров).