Лимфаденит. Аденофлегмона

       Диагноз актиномикоза лимфоузлов устанавливается  на основании характерного анамнеза, плотности инфильтрата, иммунореакций, данных патологических или цитологических исследований.

       Аденофлегмона от лимфаденита отличается более  обширной зоной поражения, напряженностью кожи и более выраженными общими нарушениями (см. ниже).  

       Сиалоаденит (воспаление околоушной или поднижнечелюстной  слюнной железы) отличается наличием гнойного или серозно-гнойного отделяемого из выводного протока железы. Если при хроническом лимфадените отмечается бугристость инфильтрата, необходимо исключить новообразование. В таких случаях показана биопсия.

       Сифилитическое  поражение узла характеризуется  значительным его уплотнением и наличием в анамнезе и объективном статусе соответствующих данных (см. выше).

       Болезнь Брилла-Симмерса, или лимфома гигантофолликулярная — один из наиболее доброкачественных  вариантов лимфосарком. Она может  в течение многих лет представлять собой бессимптомное увеличение околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных лимфатических узлов, плотных на ощупь и тем самым наводящих на мысль о хроническом неспецифическом лимфадените или  о реактивной фолликулярной гиперплазии.  Диагноз  гигантофолликулярной лимфомы (известной еще и под названием медулярной лимфасаркомы - по классификации ВОЗ, 1976) ставится лишь при гистологическом исследовании. Так как при этой болезни со временем наступает генерализация (поражение близлежащих и отдаленных лимфатических узлов с вовлечением кожи, подкожной основы, миндалин, внутренних органов, костного мозга), следует не медлить с радикальным удалением пальпируемых узлов и тщательным гистологическим исследованием их. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Диагностика. Дифференциальная диагностика 
 

       Термография. Лимфадениты.   Т выше физиологического уровня была отмечена  23,7% больных. Диапазон колебаний Т находился в пределах 1,0 - 2,2°С. В двух наблюдениях  Т была со знаком обратной полярности. При термографии у 50% больных выявлены  очаги локальной гипертермии соответственно локализации лимфаденита. У 12,5% больных выявлены очаги локальной гипотермии. У 37,5% больных - очагов гипо- или гипертермии в зоне расположения лимфаденита не обнаружено.

       Прочие  воспалительные заболевания. Т выше физиологического уровня определялась у 50,0% больных. Диапазон колебаний   Т находили в пределах 1,0 - 2,3°С у двух больных хроническим паротитом при термографии выявлены очаги локальной гипертермии соответственно  очагу воспаления.

       Доброкачественные новообразования. Т выше физиологического уровня была выявлена у 11,3% больных. Диапазон колебаний Т находился в пределах 0,2-1,4 градуса. При кавернозной гемангиоме и липоме температурная ассиметрия была со знаком обратной полярности, ИK-термография при этом виде патологии выявляла очаги локальной гипотермии. При смешанной опухоли и сиалолипоматозе околоушной слюнной железы, а так же при боковой кисте шеи определялись очаги локальной гипертермии. Для эпидермоидной кисты и дистопии поднижнечелюстной слюнной железы была характерна изотермичная картина.

       Злокачественные опухоли челюстно-лицевой  области и шеи. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфомы.  Т превышала физиологическую норму у двух больных мукоэпидермоидной опухолью слюнных желез, у пяти пациентов (из 8 с первичным раком внеротовых локализаций; у 2 больных из 3 цилиндромой слюнных желез; в 5 случаях (из 6) - с метастазами в регионарные лимфатические узлы ранее излеченной опухоли челюстно-лицевой области; у одного (из 8) - с метастазом злокачественной опухоли в регионарные лимфатические узлы без выявленной первичной локализации опухоли; у 3 пациентов (из 6) с неходжкинскими липомами; у одного больного лимфогранулематозом (из 4).  Т выше физиологического уровня была выявлена, в итоге, у 51,3% больных. Чаще всего термоассиметрия кожи имела место при наличии односторонних регионарных метастазов ранее излеченного рака ротовой полости и при лимфомах. Диапазон колебаний Т среди обследуемых этой группы находился в пределах 0,6 - 1,6°С. ИК-термография только в одном случае (из 3 исследований) с метастазами злокачественных опухолей в регионарные лимфатические узлы выявила локальный очаг гипертермии и в обеих исследованных больных с неходжкинскими лимфомами.

       Ультразвуковая  эхография при дифференциальной диагностике хронических лимфаденитов и формально сходных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. Программа ультразвукового обследования включала следующие параметры: эхонегативность, эхопозитивность новообразований; форма (правильная, неправильная); капсуле, контуры (четкие, нечеткие); структурность, наличие полостей; размеры, площадь, системность; глубина залегания; топографические взаимоотношения с крупными сосудами и органами. Характеризуя в целом группу больных различными клиническими формами лимфаденита, следует отметить, что локация измененных регионарных лимфатических узлов позволила получить определенное качественное внутривидовое диагностическое отличие между ними. Так, из 19 больных у 15 результаты локации были эхонегативными и только у 4-х, причем преимущественно при разновидностях хронического лимфаденита, эхопозитивными. Последний вид результатов локации не встречаются при реактивной форме заболевания. Эти результаты согласуются и с тем, что структурные изменения в заинтересованных узлах имели место у 7 из 19 больных, кроме того, в двух наблюдениях при хронических формах патологии локация позволила выявить в пораженных узлах наличие патологических полостей. Определенные признаки качественного эхографического отличия регионарных лимфатических узлов имели место при их метастатическом поражении раком, при болезни Ходжкина, при неходжкинских лимоформах. Во всех 10 наблюдениях результаты локации были эхонегативными. У 7 больных из 10, преимущественно при метастатическом поражении лимфатичecкиx узлов, контуры этих узлов были размыты, а в шести наблюдениях их форма становилась неправильной, не анатомичной. У 8 человек, и вновь преимущественно за счет метастатического процесса, была обнаружена структурность регионарных лимфатических узлов. Структурность узлов в сочетании с патологической полостью вследствие распада выявлена и при первичном раке поднижненечелюстной слюнной железы с метастазами в ближележащие узлы.  При локации доброкачественных новообразований во всех наблюдениях кроме тех, где имела место липома, результаты оказались эхонегативными. У всех этих больных были выявлены свои, характерные для этой группы новообразований признаки: структурность, отсутствие системности, разные варианты выраженности контуров капсулы (четкая капсула при смешанной опухоли, нечеткость контуров при аденолимфоме и т.д.). Были отмечены и некоторые несовпадающие качественные отличительные признаки, характерные для ряда хронических воспалительных процессов (выраженность капсулы очага воспаления при сиалоадените и отсутствие ее при паротите и т.д.). Лоцируемые  новообразования располагались, в среднем, на глубине от 1 до 3-4 см, что обеспечивало их хорошую акустическую видимость. По данным ультразвукового исследования можно судить о форме новообразования, его размерах, глубине залегания, отношения к органам шеи и к крупным сосудам, высказать предположение о характере процесса, при воспалительных заболеваниях - о давности процесса и его фазе. Нами отмечена высокая диагностическая ценность способа при кистозных образованиях (эхонегативность образования с четко выраженной капсулой), липомах (всегда выражена характерная эхопозитивность опухоли), болезни Ходжкина (системность в "пакетообразование" лимфатических узлов). По результатам ультразвукового исследования хронических лимфаденитов можно судить о длительности заболевания - появления структурности на эхограммах при этой патологии находится в прямой зависимости от длительности существования хронического воспаления лимфатического узла. На основе визуального исследования эхограмм лимфатических узлов можно диагностировать фазу патологического процесса в лимфатических узлах - при остром течении и при обострении хронического процесса в связи с увеличением экссудативных явлений в лимфатических узлах, прилегающих к нему тканях происходит "стирание" капсулы узлов, их контуры в этом случае не всегда четко прослеживаются. Для пролиферативных процессов в лимфоузлах, протекающих без выраженных экссудативных явлений, характерно наличие хорошо определяемого на эхограмме капсулы патологически измененных узлов. Для хронических лимфаденитов, протекающих с частыми обострениями воспалительного процесса, которые вызывают уплотнение узлов за счет увеличения доли соединительной ткани в ее морфологической структуре, характерно появление на эхограмме "толстой" капсулы лимфатического узла.

       Также для дифференциальной диагностики  предложен способ, согласно  которому изучается соотношение числа лимфоцитов, обнаруженных в мазках крови, взятой из воспалительного очага, к числу лимфоцитов, которые выявлены в пальцевой пробе, а также соотношение нейтрофилов в мазках из очага и в пробе из пальца. Данным способом удалось установить правильный диагноз в 91% случаев. Сокращая число неправильные диагнозов в 3 раза, этот метод позволяет ускорить проведение диагностики до 1-1,5 часов. 

       Лечение 

       Лечение острого серозного и хронического лимфаденитов должно быть консервативным только тогда, когда врач не может установить источник (входных ворот) инфекции в полости рта, зубах, челюстях, лице, ЛОР-органах и т. д. В таких случаях применяются: сухое тепло, УВЧ-терапия, короткие новокаино-антибиотиковые блокады. А. А. Тимофеев (1989) для лечения острых серозных лимфаденитов и воспалительных инфильтратов рекомендует производить ежедневно на стороне поражения в течение 5 дней новокаиновые блокады верхнего шейного и звездчатого симпатического ганглиев, а после вскрытия гнойных лимфаденитов — внутримышечное введение лизоцима (200 мг 2 раза в сут. первые три дня, 100 мг 2 раза в сут. в последующие 3 дня) без сочетания его с антибиотикотерапией. Блокады полезны, т. к. симпатические волокна шейных ганглиев иннервируют гладкомышечные элементы, находящиеся в капсуле и трабекулах лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи, что обеспечивает сокращение последних и способствует проталкиванию лимфы в отводящие сосуды. В воспалительном очаге нервные волокна находятся в состоянии парабиоза, степень которого зависит от тяжести воспалительного процесса. Антипарабиотическим свойством обладает новокаин.

       Блокада верхнею шейного симпатического ганглия выполняется следующим  образом: на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по заднему ее краю, делается вкол иглы длиной 5-7 см (в зависимости от индивидуальных особенностей шеи), последняя продвигается до боковых отростков II—III шейных позвонков, вводится 3-5 мл 1-2% раствора новокаина.

         Блокаду звездчатого ганглия  осуществляют следующим образом:  определяют точку, где находится  середина линии, соединяющей перстневидный  хрящ и грудино-ключичное соединение, в проекции этой точки, на  переднем крае грудино-ключично-сосковой мышцы, делают вкол иглы и продвигают ее к поперечному отростку шестого шейного позвонка (здесь располагается звездчатый ганглий, который объединяет нижний шейный и первый грудной симпатические узлы), вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. Об эффективности проведенной блокады шейных симпатических узлов судят по появлению на соответствующей стороне симптомо-комплекса, именуемого синдромом Бернара-Горнера: сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм), опущение верхнего века (птоз), покраснение кожи лица, увеличение слюноотделения). Очень хорошее действие оказывают и повязки-компрессы по Дубровину (смазывание кожи 4% желтой ртутной мазью и покрытие салфетками, смоченными в насыщенном растворе калия перманганата, вощеной бумагой, ватой и бинтом). Необходимо помнить, что до и после повязки нельзя применять УВЧ и смазывать кожу спиртовым раствором йода (возможно раздражение кожи!). Очень полезно применять согревающие компрессы с 30% раствором димексида. Если источник инфекции не установлен и произошло нагноение узла (или пакета узлов), необходимо вскрыть образовавшийся абсцесс и дренировать его. В отдельных случаях удается обойтись отсасыванием гноя и заполнением полости гнойника раствором антибиотиков. Если источник инфекции определенно установлен, необходимо его устранить применением антибактериальных препаратов или хирургического вмешательства (удаление периодонтитного зуба, вылущивание нагноившейся кисты, ликвидация нависающего воспаленного капюшона над прорезывающимся зубом, лечение гайморита, остеомиелита, периостита и т. д.). При наличии связи между нагноившимся лимфоузлом и одонтогенным источником инфекции обычно достаточно устранить последний, чтобы лимфаденит или перилимфаденит прекратился. Однако в ряде случаев помимо вмешательства на зубе (удаление его, реплантация, резекция верхушки корня и др.) еще необходимо произвести разрез по переходной складке, чтобы рассечь грануляционно-воспалительный тяж, идущий от зуба к очагу нагноения в мягких тканях. Разрез по переходной складке дренируют йодоформной марлевой полоской. В результате полностью прекращается поступление новых порций инфекции из зубочелюстной системы. Если нагноение лимфоузла привело к разрушению и рубцовой деформации кожи, нужно иссечь рубцово изменённые ткани, удалить всю грануляционную ткань, как в глубине очага поражения, так и на внутренней поверхности рассеченной кожи, промыть рану и послойно ее ушить. Специфические туберкулезные лимфадениты необходимо лечить в специализированных лечебных учреждениях. При этом санация полости рта обязательна. Аденоактиномикоз, как и подкожная форма актиномикотических поражений лица и шеи, успешно поддается иммунотерапии;  в случае нагноения лимфоузлов показано  вскрытие очага, выскабливание грануляций и введение антибиотиков (местно и внутримышечно). Однако следует помнить, что источником специфической инфекции нередко является гангренозный зуб. Поэтому лечение специфического лимфаденита нужно начинать с санации полости рта. Лечение лимфаденитов, развившихся на фоне лейкоза, должно проводиться стоматологом в гематологической клинике с использованием современных   цитостатических   препаратов (например, винкристина, метотрсксата, меркаптопурина, преднизолона) на фоне возможно раннего обязательного устранения источника одонтогенной инфекции (удаление периодонтитного «виновного» зуба, вскрытие субпериостальных абсцессов, терапия и дренирование верхнечелюстной пазухи, цистэктомия и т. д.). Если перилимфаденит осложнился флегмоной, ее необходимо вскрыть, не дожидаясь флюктуации, чтобы возможно раньше уменьшить интоксикацию организма больного и предупредить развитие вторичных некрозов в различных отделах. Рану тщательно дренируют и проводят ее диализ с помощью антибиотиков и антисептиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним. 

       Профилактика 

       Профилактика  острых и хронических лимфаденитов состоит из общих и местных  противокариозных мероприятий: своевременного лечения кариеса зубов и его  осложнений, устранения неодонтогенных источников инфекции (лечение стоматитов, ринитов, гингивитов, глосситов, отитов, фурункулов, карбункулов и т. д.), лечения травматических повреждений слизистой оболочки рта и кожи лица, повышения резистентности организма людей и т. д.

       В детском возрасте имеются более  благоприятные условия для развития одонтогенных и неодонтогенных околочелюстных лимфаденитов: богато развитая лимфатическая сеть, широкие лимфатические пути, большая восприимчивость лимфатического аппарата к инфекции. Причиной острого околочелюстного лимфаденита у детей могут быть ангина, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи, периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, различные общие инфекционные заболевания. С. Н. Лютиков (1992) считает, что причиной острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой локализации у детей от 3 месяцев до 12 лет может быть ОРВИ, протекающая без выраженных поражений верхних дыхательных путей. Применив обычную серологическую диагностику и экспресс-метод диагностики ОРВИ с помощью флюоресцирующих антител, автор установил, что в патогенезе этой формы лимфаденита главную роль играет микст-инфекция, причем на первоначальном этапе ведущей является респираторно-вирусная инфекция, постепенно приводящая лимфоидную ткань к истощению; это благоприятствует развитию бактериальной флоры и гнойному расплавлению лимфоузла. Поэтому лечение детей с острым лимфаденитом этой формы должно быть комплексным, включающим санацию первичного очага инфекции, находящегося в носоглотке. Как показали исследования  (Л. В. Харьков,  И. Л. Чехова, 1996), для определения  стадий развития лимфаденитов у детей  являются такие неинвазивные методы: термография, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов крови (ИСНЛ), нейтрофилов и эозинофилов (ИСНЭ), нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), моноцитов и эозинофилов (ИСМЭ); они же имеют и прогностическое значение (у детей в возрасте 6—15 лет), а еще другую, весьма углубленную дифференциально-диагностическую исследовательскую работу по отношению к многочисленным поражениям лимфатических узлов (у больных в возрасте от 15 до 77 лет), провел В. В. Процык (1997), который пришел к следующим выводам:

        1. Компьютерная эхотомография позволяет визуализировать как поверхностные, так и глубокие лимфатические узлы головы и шеи, определить их структуру, размеры, взаимоотношение с прилегающими тканями, а также проводить прицельную пункционную аспирационную биопсию.

       2. Диагностическая чувствительность цитологического метода в установлении характера патологии лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи составила 93.0%, диагностическая специфичность — 93.2% и диагностическая эффективность — 93.1%. Высокие показатели диагностической эффективности позволяют рекомендовать данный метод как обязательный диагностический тест, при обследовании больных с лимфаденопатиями челюстно-лицевой области и шеи.

       3. Применение цитохимических методов может быть рекомендовано в сложных для дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний (реактивных гиперплазии, ЛГМ, НЗЛ, метастатических (злокачественных)  поражениях).

       4. Применение таких цитохимических реакций как кислая фосфатаза и неспецифическая  эстераза позволяют дифференцировать лимфоидные новообразования Т-клеточной, В-клеточной и гистиоцитарной природы. 

        5. Цитологический и цитохимический методы не заменяют гистологический метод исследования, который должен быть основным в  дифференциальной диагностике лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи.

       Начинается  острый лимфаденит у ребенка с  общего недомогания, повышения температуры  тела; появляется различной величины припухлость в подчелюстной, подбородочной или другой области, где кожа сохраняет свою обычную окраску. Границы припухлости четкие, то есть узлы  подвижные, не спаянные с окружающими тканями. При пальпации эта припухлость длительное время остается безболезненной. При прогрессировании поражения лимфоузел становится малоподвижным, появляется отек окружающих тканей, распространяющийся на веки и  шею. Однако общее состояние остается удовлетворительным: температура тела повышается  обычно не выше 38 °С, высокий лейкоцитоз  отмечается только у некоторых больных. Довольно часто серозное воспаление быстро переходит в гнойный лимфаденит, перилимфаденит  и  в  аденофлегмону.

       Лимфоаденограмма - цитологическое исследование ЛУ. Клеточный состав ЛУ исследуется как в мазках, так и в отпечатках биопсированных ЛУ. После окрашивания производится подсчет на 100 или 500 клеток.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       Аденофлегмона 

       Аденофлегмона - гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом на окружающую жировую клетчатку.