ЛФК при нефроптозе

 

Пол и возраст  больных

 

В подавляющем  большинстве случаев нефроптоз  наблюдается у женщин. По данным Р. М. Фронштейна на 100 случаев опущенной почки у женщин она была в 85%. Legry на 1176 случаев нефроптоза находил его у мужчин в 13% и у женщин – в 87%. По данным других авторов, занимающихся изучением этой патологии, также видно, что женщины болеют нефроптозом чаще, чем мужчины.

В большинстве  случаев опущение почки наблюдается  в возрасте от 20 до 40 лет или к 30-40 годам (В. Д. Глебова, Б. Н. Хольцов, С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн). По данным других авторов, нефроптоз чаще всего встречается между 25-40 или 30-40 годами (А. П. Фрумкин, А. Я. Абрамян).

У детей нефроптоз  бывает крайне редко и встречается  почти всегда справа преимущественно у девочек. Г. М. Межебовский и А. И. Мкртыу (1936) опущенную почку нашли у женщин в 75%, у мужчин – в 23%, а у детей только в 2% случаев.

Говоря о  возрасте больных нефроптозом, следует  иметь ввиду, что многие больные обращаются за медицинской помощью спустя большого промежутка времени после начала заболевания.

Таким образом, нефроптоз наблюдается значительно  чаще у женщин, чем у мужчин (в 6-12 раз), преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет. У детей опущение почки  встречается крайне редко. (3, с. 36-40)

 

4. Симптоматика и  клиническое течение

 

В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечаются тупые непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое  или в горизонтальном положении  тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения  нервных ветвей ворот почки и  ее ложа. С увеличением степени  смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли в животе, больше со стороны нефроптоза, иррадиирущие в  поясницу. Нередко боли начинаются сразу в пояснице, что бывает обычно при физической нагрузке (стирке, подъеме  тяжести и т.п.). Начиная со II стадии, может обнаруживаться протеинурия  и эротроцитурия как следствие венозной гипертензии в почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает его трудоспособность.

При нефроптозе наблюдается снижение аппетита, нарушения  функции кишечника, психическая  депрессия, неврастения.

Прогрессирование  заболевания приводит со временем к  появлению новых или значительному  усилению имевшихся ранее симптомов  нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует физическая нагрузка. К  этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза – пиелонефрит, венозная гипертензия почек, артериальная гипертензия (повышение артериального давления), реже гидронефроз (расширение полостной системы почки). У многих больных атака пиелонефрита (воспалительное заболевание почек), форникальное кровотечение (кровотечение из половых путей), артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышения артериального давления вначале проявляется в виде ортостатической гипертензии, т.е. выявляется только в вертикальном положении больного.

Пиелонефрит – наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.

Форникальное кровотечение является следствием венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен форникальной зоны. Поэтому гематурия (повышенное содержание крови в моче) у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.

Артериальная  гипертензия при нефроптозе носит  вазоренальный характер, т.е. вызвана  сужением почечной артерии в ответ  на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия.

При длительным существования нефроптоза может возникнуть фибромускулярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.

Гидронефроз при нефроптозе развивается редко  и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.(5, с.162-163)

 

5. Диагностика

 

Из опроса больного удается выяснить, что тупые  боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются  при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают  в горизонтальном положении тела в покое. Гематурия также имеет  отчетливую связь с физическим напряжением. В анамнезе можно выявить перенесенные не столь давно инфекционные заболевания, похудание, травму. При осмотре больного обращают внимание на аскетический тип  телосложения, развитие жировой клетчатки  и состояние мышечного тонуса передней брюшной стенки. Обычно удается  прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного.

Хромоцистоскопия (исследование мочевого пузыря) при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина (динатривая соль).

Основа диагностики  нефроптоза – рентгенологические методы исследования. Наибольшее значение имеет  экскреторная урография (метод исследования почек), выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Радиоизотопная ренография и скеннирование (сцинтиграфия) почек в аналогичных позициях позволяют определить положение и функциональную способность патологически подвижной почки.

К ретроградной пиелографии следует прибегать  очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При  фиксированном перегибе мочеточника  и использовании жесткого катетера сожжет произойти перфорация мочеточника  в месте его перегиба, поэтому  ретроградную уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник не выше чем на 10 см от устья с введением не более 3-5 мл раствора контрастного вещества.

В распознавании  нефроптоза, особенно осложненного гипертонией, исключительно ценной является вертикальная аортография, которая позволяет провести дифференцирование с дистопией почки, выявить изменения почечной артерии и их связь с артериальной гипертонией.

Для более  правильного выбора характера лечения  и установления показаний к операции необходима рентгеноскопия желудочно-кишечного  тракта для выявления возможного спланхноптоза.

В распознавании  осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные методы исследования крови и мочи, позволяющие выявлять латентное течение пиелонефрита или венную почечную гипертензию. В последнем случае наблюдается ортостатическая ( т.е. проявляющаяся в вертикальном положении тела) протеинурия. (5, с.163-165)

 

Дифференциальная  диагностика

 

Дифференцировать  нефроптоз следует прежде всего с дистопией почки (аномалия расположения почек). Для этой цели применяют экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, а иногда это удается только с помощью аортографии (метод рентгенологического исследования аорты). Дистопия характеризуется укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди ли снаружи; артерии такой почки обычно множественные, уровень их отхождения от аорты ниже нормального.

Когда почка  пальпируется и имеется гематурия, следует исключить опухоль почки. Ведущим дифференциально-диагностическим  методом и здесь является аортография. Пальпируемую почку приходиться дифференцировать даже с опухолью органов брюшной полости, водянкой желчного пузыря, кистой яичника и т.д. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз следует проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы. (4, с.150)

 

6. Классификация заболевания

 

Для распределения  нефроптоза по группам по группам  или степеням предложено много разнообразных  классификаций. (С. П. Боткин, 1884;Hulbert, 1892; Glenard; 1902, Tuffier, 1905; Howell, Wilson, 1907; Pasteau, 1907; С. П. Федоров, 1923; П. И. Гельфер, 1934; Bock, 1960 и др.) Множество классификаций свидетельствует о сложности этой проблемы и тех трудностях, с которыми встретились многочисленные авторы при ее изучении.

Многие классификации  предложены еще до введения рентгенологического  метода исследования мочевыделительной  системы и построены на данных пальпации, топографо-анатомических  отношениях, этиологии или отдельных  симптомах. Наиболее простой из них  является классификация, предложенная в 1884 году С. П. Боткиным, который различал две степени опущения почки: 1) высокое  стояние почки: нижний полюс ее прощупывается  под краем ребер и доходит  до пупочной линии; 2) низкое стояние  почки: нижний полюс прощупывается, целиком выходит из подреберья опускается нижу пупочной линии.

В. Д. Глебова (1889) опущение почки разделяла на три степени по отношению их к  последним ребрам.

Первая степень  опущения – прощупывание 1/3 почки.

Вторая степень  опущения - прощупывание 1/3 – 2/3 почки.

Третья степень  – прощупывание всей почки.

В 1893 году Mathieu предложил свою классификацию, в основном схожую с классификацией Глебовой.

Hilbert (1892) различает:

Ren palpabilis – прощупывается нижний полюс или нижняя половина почки.

Ren mobilis - прощупывается вся почка.

Ren migrans – свободное опущение почки кнутри и книзу.

Glenard (1902) предложил делить все случаи нефроптоза на четыре степени:

Прощупывается, но не удерживается рукой нижний полюс  почки.

Прощупывается и удерживается почка.

Прощупывается верхний полюс почки и есть возможность пройти выше его.

Ясно прощупывается  почка со всех сторон даже во время  выдоха.

Alglave (1907) устанавливает положение почки между ребрами и подвздошным гребнем, подразделяя при этом опущение ее на три степени:

Нижний полюс  почки вышел из-под реберного  края, но не достиг подвздошного гребня.

Нижний полюс  почки спустился до подвздошного гребня

Нижний полюс  почки находится в верхневнутреннем отделе внутренней подвздошной впадины, то есть ниже гребня.

Tuffier и Duchesse (1889) классифицируют нефроптоз по этиологическим признакам:

Результат травмы.

Результат общего страдания.

Ряд авторов  в основу своей классификации  положили клиническую картину опущения почки. Так, по Herre, следует различать три степени нефроптоза:

Подвижная почка  без явления ущемления.

Подвижная почка  с явлением ущемления.

Подвижная почка  с признаками приращения.

Tuffier (1905) различал: 1) болевую, 2) диспепсическую и 3) неврастеническую формы нефроптоза.

Я. Г. Готлиб (1931) с точки зрения диагностики все случаи опущения почки разделял на четыре группы:

Больные, у  которых отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и изменения  со стороны мочи, но у которых  пир обследовании, вызванном случайной  причиной, обнаружено опущение почки.

Больные, у  которых опущенная почка вызывает приступы острых болей с характерной  для почечной колики локализацией и  иррадиацией.

Больные с  нехарактерными для почечной колики приступами.

Больные без  приступов острых болей, но все же жалуются на более или менее постоянные или периодически появляющиеся тупые боли.

Перечисленные классификации, как и многие другие, не охватывают всех форм и видов  опущения почек и не имеют большого практического значения. Одни авторы выделяют только клинические, другие –  этиологические или патогенетические признак болезни. Помимо того, что  классификации страдают односторонностью, в них учитываются признаки непостоянные и второстепенные.

Многочисленные  клинические наблюдения показали, что, во-первых, все те симптомы, с которыми больные обращаются к врачу, не зависят  от степени смещения почек, во-вторых, нередко опущение почки не вызывает каких-либо болезненных явлений  и почка не претерпевает особых анатомических  изменений, а в-третьих – очень  часто с трудом прощупываемая  ил вовсе не прощупываемая почка  вызывает клинические симптомы нефроптоза вплоть до анатомических ее изменений, вследствие своего поворота вокруг различных осей.

В связи с  этим Howell и Wilson (1907) предложили следующую классификацию:

Простое смещение почки.

Смещение  почки с поворотом нижнего  полюса почки кнутри ее.

Смещение  почки с поворотом нижнего  полюса кнутри ее и кпереди. Смещенная почка свободно движется в стороны, не совершая дыхательных движений.

Поворот почки  без смещения, почка не прощупывается.

А. П. Крымов (1932) различает следующие формы  нефроптоза: