ЛФК при нефроптозе

 
Содержание

 

Введение

Основы анатомии и физиологии почек

Этиология и  патогенез почек

Общие сведения о нефроптозе

Частота заболевания

Пол и возраст  больных

Симптоматика  и клиническое течение

Диагностика

Дифференциальная  диагностика

Классификация заболевания

Лечение нефроптоза

Организация медицинской помощи больным нефроптозом

Прогноз

Профилактика  заболевания

Заключение

Список использованной литературы

 

Введение

 

Нефроптоз (nephroptosis; греч. nephros почка + ptosis падение, опущение; син.: блуждающая почка, подвижная почка) – патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почки со смещением ее книзу в вертикальном положении тела.(1, с.246)

Патологическая  подвижность почек (нефроптоз) является одним из наиболее частых страданий  больных урологического профиля. По данным отечественных и зарубежных клиницистов эта патология имеет  тенденцию к увеличению (Голубчиков В.А., Столяров Ю.Н., 1981; Клепиков Ф.А., Федотов  П.П., Жуков И.Е. и др., 1982; Лопаткин Н.А., 1982; Максимова И.Г., 1984; Баран  Е.Е., 1990). Вряд ли можно найти другое заболевание, где по каждому аспекту  проблемы существовали бы столь противоречивые, а иногда и взаимоисключающие  точки зрения (Андрейчиков А.В., 1988). До настоящего времени отсутствуют  четкая концепция этиологии нефроптоза, единая классификация, не разработаны  показания для нефропексии (операции при нефроптозе), а подавляющее число работ посвящено, в основном, методикам хирургической коррекции и лечению осложнений нефроптоза, патогенез которых тоже до конца не выяснен (Сущенко М.И., Галун Н.М., 1982; Клепиков Ф.А., 1985; Мирошниченко В.И., Симаков В.Н., Коршунов А.Н., 1987; Михайлов A.M., 2000).

Осложнения  встречаются у 25,8-82,9% больных нефроптозом  и значительно усугубляют течение  заболевания (Князев Ш.М., Таукменов М.Т., 1981; Томусяк Т.Л., Киселевич Л.Г., Мацун Э.Р. и др., 1985).

Поразительное разнообразие клинической симптоматики проявляется в наиболее плодотворном возрасте 20-40 лет, большое количество осложнений этого заболевания, ведущее  нередко к потере функциональной полноценности органа, а подчас и  к утрате трудоспособности, делают оздоровление этой группы больных по-настоящему важной, хотя и достаточно трудновыполнимой задачей.

Диагностика нефроптоза представляет определенные трудности. В течение первых трех лет диагноз устанавливают только в 29-48% случаев. Для диагностики нефроптоза и его осложнений информативной  является обзорная и экскреторная урографии, выполненные в вертикальном положении  тела. Эти исследования позволяют  выявить степень смещения почек, их ротацию, нарушение уродинамики верхних мочевых путей (Пытель А.Я., Золотарев И.И., 1987;).

Вопросы тактики  лечения и реабилитации больных  с нефроптозом, а также взаимоотношения  патологически подвижной почки  с целым рядом расстройств  организма до настоящего времени  остаются серьезной медицинской  и социальной проблемой.

Цель работы: изучить клиническое заболевание  – нефроптоз.

Для решения  поставленной цели мне необходимо решить следующие задачи:

- изучить  основы анатомии и физиологии  почек

- выявить  основные причины (этиологию)  заболевания

- объяснить  совокупность процессов, определяющих  возникновение, течение и исход  болезней

- изучить  основные сведения о нефроптозе, в частности, частоту заболевания,  пол и возраст больных

- провести  наблюдение по симптоматике и  клиническому течению нефроптоза

- провести  диагностику нефроптоза

- рассмотреть  классификацию заболевания

- рассмотреть  основные методы лечения заболевания  нефроптоз

- выявить  основные профилактические меры  заболевания

 

1. Основы анатомии  и физиологии почек

 

Почки получают примерно 20-25% всей крови, выбрасываемой  сердцем, - больше, чем любой другой орган. Функция почек состоит  в очищении плазмы крови от некоторых  конечных продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты, и др.), которые организм в дальнейшем не использует. Все эти вещества удаляются  с мочой. Избыток их в организме  приводит к интоксикации. Почки удаляют  многие введенные в организм вещества, например лекарства. В то же время  в состав мочи входят и вещества, необходимые для нормальной жизнедеятельности  организма, например ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора, а также вода и т.п. Выводя их из организма, почки регулируют тем самым постоянство содержания этих веществ в плазме, несмотря на значительные колебания в потреблении указанных веществ с пищей. Объем выведения электролитов и воды регулируется специальными гормонами.

Таким образом, почки участвуют в регуляции  водного, электролитного и кислотно-основного  состояния в организме, способствуя  подержанию постоянства внутренней среды. Кроме того, почки выделяют гормоны – ренин и простагландины, которые, воздействуя на различные  клетки организма, изменяют течение  физиологических процессов.

Почки – парный орган, расположены они в забрюшинном пространстве. Масса каждой почки примерно 150 г, длина - 12 см, ширина - 6 см, толщина – 3 см. Размеры почек зависят от размеров и массы тела. Почки расположены вдоль позвоночника на уровне между XII грудным и II-III поясничными позвонками. По внутреннему, медиальному краю почки имеется углубление – ворота почки. Через ворота проходят почечные сосуды, нервы и мочеточник. Почка обладает некоторой подвижностью и в нормальном положении удерживается с помощью входящих в нее сосудов, но главным образом – с помощью соединительно-тканной и жировой капсулы и внутрибрюшного давления. Снижение внутрибрюшного давления при понижении тонуса мышц брюшной стенки может привезти к опущению (птозу) почек.

Строение  обеих почек практически одинаково. Почки состоят из наружного, или  коркового, и внутреннего, или мозгового  вещества.

Структурно-функциональной единицей почки, отвечающей за образование  мочи, является нефрон. Каждая почка  содержит примерно 1 млн. нефронов. Нефрон состоит из почечного клубочка, или  тельца, и почечного канальца. Основная масса клубочков расположена  в корковом веществе, они называются корковыми. Сюда поступают примерно с90% крови от всего почечного кровотока. Оставшиеся 10% поступают в клубочки, расположенные на границе между корковой и мозговой зонами, эти клубочки называются юкстамедуллярными. Клубочек представляет собой капиллярную цепь, возникшую из приводящей, или афферентной, артериолы. (6, с.6)

Почечный  каналец состоит из главного отдела, берущего начало от капсулы клубочка, тонкого сегмента петли нефрона, дистального отдела и собирательной  трубочки.

Конечная  часть нефрона – собирательные  трубочки. Стенка трубочек проницательна  для воды. Это способствует концентрированию мочи и сохранению постоянства состава  и объема внеклеточной жидкости организма.

 

2. Этиология и патогенез  почек

 

В удержании  почки на нормальном уровне играют роль брюшинные связки, почечное вместилище, образованное фикциями, диафрагмой и  мышцами брюшной стенки, и собственной  фиксально-жировой аппарат почки.

В возникновении  опущения почки основную роль играют изменения со стороны ее связочного аппарата. Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд  связок – lig. hepato-renato и lig. duodeno-renale. Левую почку фиксируют lig. pancreatico-renale и lig. lieno-renale. Значительную роль в фиксации почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фиксции, покрывающей ножку диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет жировая капсула – capsula adiposa renis. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза и ротации почки. Правильное положение почки определяют также почечные фикции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса, плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой.

Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает  к развитию нефроптоза. Главными из этих факторов являются инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудание, снижение мышечного тонуса брюшной  стенки и т.д. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза. Особое место в развитии нефроптоза занимает травма (падение с высоты, резкий перегиб туловища), во время  которой в результате разрыва  связок или гематомы в области  верхнего полюса почки последняя  может сместиться из своего ложа.

Нефроптоз у  женщин наблюдается значительно  чаще, чем у мужчин (10:1, 15:1), преимущественно  справа. Первое обстоятельство объясняется  конституциональными особенностями  женского организма, в частности  более широким тазом, а также  нарушением тонуса брюшной стенки в  результате беременности и родов, второе – более низким расположением  правой почки и более сильным  связочным аппаратом левой почки.

В настоящее  время нефроптоз обнаруживают у 1, 5 % женщин и у 0, 1 % мужчин, преимущественно  в возрасте 25-40 лет.

Нормальная  подвижность почки составляет 1-2 см, при форсированном дыхании, натуживании - 3-5 см, т.е. не должна превышать длину тела одного позвонка. Превышение этих параметров принято рассматривать как патологическую подвижность. В норме правая почка находится ниже левой на 2 см, лишь в 5,5% левая почка оказывается ниже правой. (7, 09.11.10, 19:33)

В развитии нефроптоза различают три: I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз в любом положении тела. Начиная со второй стадии к опущению почки, присоединяется ротация почки вокруг ее ножки. Таким образом, по мере развития нефроптоза может возникнуть патологическая подвижность почки (ее смещение) по вертикали, вокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее магистральные сосуды – артерия и вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5 – 2 раза, а дина увеличивается во много раз больше. То же можно отметить и в отношении почечной вены. В III стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника и нарушение оттока мочи с признаками расширения чашечно-лоханочной системы почки. (5, с. 160-161)

Нефроптоз II и III стадий приводит к значительному  нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения приводит к ишемии почки, а нарушение оттока по почечной вене при ее перекруте – к венной гипертензии почки. Нарушение оттока крови и лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса. Последний может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки, который фиксирует ее в патологическом положении – фиксированный нефроптоз. (4, с.147)

 

3. Обще сведения  о нефроптозе

 

Частота заболевания

 

Нефроптоз весьма распространенное заболевание. Однако точных цифр частоты опущения почек, к сожалению, не удается найти. Так, Schulze на 3658 аутопсий с 1859 по 1866 г. Опущенную почку нашел 5 раз. Fischer (1897) специально занимался изучением данной проблемы и на 118 вскрытий нефроптоз нашел 21 раз, а Heller (1886) на 100 аутопсий нашел опущенную почку у 8 из 30 мужских трупов, у 11 из 25 женских и у 17 из 45 детских. Alglave (1904) на основании изучения секционного материала нашел опущенную почку на женских трупах в 38 % случаев, на мужских – в 6%. С. П. Боткин, нефроптоз найден у 9 (2,!%) и из 337 женщин – 72 (21, 4%), Church (1936) считает, что нефроптоз существует у 22% всех женщин и у 2% мужчин.

Видимо, эти  данные не отражают истинного положения  дел, так как убеждение значительного  числа врачей и больных в бесперспективности лечения нефроптоза заставляют их обращаться к врачам только в крайних случаях. При проведении профилактических осмотров населения медицинские работники  не всегда обращают достаточное внимание на состояние мочевыделительной  системы. Патологоанатомы также  не могут разрешить данную проблему, так как опущение почки нередко  в горизонтальном положении возвращается на свое место, а трупное окоченение уменьшает подвижность почек.

При изучении литературных данных отмечена преимущественная локализация данного заболевания  справа. На 91 случай (сборная статистика) Epschtein опущение правой почки отметил 65 раз, 14 раз левой и 12 раз обеих почек, нефроптоз наблюдается на правой стороне в 12-1 раз чаще, чем на левой. По данным И. М. Эпштейна (1959), опущение правой почки встречается в 5-6 раз чаще, чем левой, опущение почек, вызывающее клинические симптомы, встречается в 15% всех случаев нефроптоза.

Таким образом, нефроптоз встречается довольно часто – 1-6% у мужчин, 10-41,5% - у женщин. С ним приходится встречаться  не только урологам, но и врачам других специальностей, которые должны быть знакомы с этой патологией. (4, с. 34-36)