Лекарственная зависимость. Синдром отмены. Абстинентный синдром

       Производные эфедрина. Наибольшее распространение получили препараты нелегального изготовления - эфедрон и первитин, отличающиеся высокой токсичностью. Применяются внутривенно. Наркоманическая интоксикация сопровождается ярко выраженной эйфорией, возбуждением, речевой, двигательной и сексуальной расторможенностью. Некоторые наркоманы склонны вводить эфедрон с интервалом 2-3 часа в течение нескольких суток. При прекращении наркотизации нередко развивается психоз по типу делирия или острого параноида.

       Острые  отравления вследствии передозировки проявляются психомоторным возбуждением, психотическими явлениями, артериальной гипертензией, пароксизмальной тахикардией. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности развивается кома. Смерть может наступить от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. При злоупотреблении препаратами этой группы возможны гемолитические реакции, так как в технологии их изготовления используется уксусная кислота.

       Хроническая интоксикация приводит к формированию стойкого астенического синдрома с  шизоформными расстройствами мышления и интеллектуальным снижением. Толерантность высокая. Психическая зависимость сильная. Физическая зависимость слабовыраженная. 

       Для абстиненции характерны депрессивные с дисфорической окраской состояния и вегетативные нарушения. Следует помнить о возможности развития психоза.

       Амфетамины (фенамин, сиднокарб и др.). Наибольшее распространение получил фенамин нелегального изготовления. Принимается внутрь и внутривенно. Случайное или нерегулярное употребление относительно малых доз этих наркотиков создает ощущение уменьшения усталости, повышенной ясности сознания и бодрости. Употребление больших доз (особенно путем внутривенного введения) вызывает эйфорию, психомоторное возбуждение, обусловливает стимуляцию и искажение восприятия.

       Передозировка амфетаминами напоминает острое отравление производными эфедрина, протекает с острым параноидом. 

       При длительном употреблении отмечается расстройство сна, бессонница, раздражительность. На фоне выраженной деградации личности с соматическими и вегетативными  расстройствами формируется сильная  психологическая зависимость. Абстинентный синдром проявляется вялостью, сонливостью, резкими перепадами настроения, могут  быть психозы с галлюцинаторными синдромами, возникает депрессия  с идеями самообвинения и суицидальными  попытками.

       Транквилизаторы и антидепрессанты. Чаще зависимость формируется к транквилизаторам из группы бензодиазепинов. Привыкание к этим препаратам сопровождается психической зависимостью. Физическая зависимость слабо выражена. Абстинентный синдром проявляется вегетативными расстройствами, тошнотой, сердцебиением, ознобоподобным тремором. Острые отравления бензодиазепинами протекают с нарушением сознания в форме сопора или комы, с относительно стабильными показателями гемодинамики и мышечной релаксацией. После тяжелых отравлений может развиться энцефалопатия со стойким, до нескольких недель, астеническим синдромом.

       Антихолинергические средства. Механизм токсического действия этих препаратов определяется способностью блокировать холинореактивные системы мозга.

       При легких интоксикациях отмечаются нарушение  запоминания, снижение активного внимания, затрудняется осмысление происходящих событий. С увеличением дозы возникает  состояние тревоги, страха, наблюдается  психомоторное возбуждение, нарушается ауто- и аллопсихическая ориентировка. Для отравлений средней тяжести характерны делириозные состояния. Иллюзии и галлюцинации носят неприятный, устрашающий характер. Речь больных становится бессвязной, контакт с ними невозможен. В тяжелых случаях развиваются сопор или кома с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем отмечаются грубые мнестические расстройства, в течение длительного времени сохраняются астенические нарушения. Сомато-вегетативные нарушения при отравлениях антихолинергическими средствами проявляются расширением зрачков, сухостью слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардией, повышением температуры тела.

       Зависимость к антихолинергическим средствам  развивается крайне редко. Злоупотребление  ими распространено среди подростков и имеет характер токсикоманических эксцессов.

       Антипаркинсонические препараты. При однократном приеме вызывают эйфорию, иногда делириозные состояния. Абстинентные синдромы тяжело протекают уже на первом году злоупотребления — появляется повышение мышечного тонуса, судороги, боли в суставах и мышцах, общий тремор, тревога, психомоторное возбуждение.

       Нитраты. Нитраты стали первыми антиангинальными препаратами, для которых был описан синдром отмены. Впервые синдром отмены нитратов как таковой был описан в середине ХХ века, когда было показано, что у некоторых работников, имеющих отношение к производству динамита, в выходные дни наблюдались типичные приступы стенокардии, не связанные с физической нагрузкой. Сообщалось о нескольких случаях инфаркта миокарда и даже внезапной смерти у рабочих, занятых на подобных производствах, произошедших в период прекращения влияния нитратов. Исследования показали, однако, что клиническая значимость синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных: у пациентов с относительно легким и стабильным течением заболевания кратковременная отмена препарата, как правило, не вызывает отрицательных последствий и вполне безопасна. У больных с более тяжелым течением ишемической болезни сердца, при наличии признаков нарушения гемодинамики, последствия синдрома отмены могут быть намного более тяжелыми.

       Бета-адреноблокаторы. С возможностью развития синдрома отмены бета-адреноблокаторов клиницисты столкнулись практически сразу же, как только эти препараты стали использоваться в клинической практике. Было показано, что внезапная отмена приема пропранолола может вызвать резкое учащение приступов стенокардии, появление тяжелых нарушений ритма, острый инфаркт миокарда и даже внезапную смерть. Впоследствии оказалось, что столь тяжелые проявления синдрома отмены пропранолола наблюдаются не более чем у 5% больных, гораздо чаще врачи сталкиваются с таким проявлением синдрома отмены пропранолола, как возникновение тахикардии. Оказалось также, что разные бета-адреноблокаторы обладают способностью вызывать синдром отмены в неодинаковой степени. Так, выраженность синдрома отмены кардиоселективных бета-адреноблокаторов, в частности атенолола, оказалась гораздо меньшей, чем выраженность синдрома отмены пропранолола. 

       Лечение абстинентных синдромов 

       Лечение опиатного абстинентного синдрома представлено двумя подходами. Первый подход является логическим продолжением методики "дробной деморфинизации", применявшейся с конца 19 века. Методика предусматривала постепенное лишение наркотика в период от двух до шести недель. В настоящее время за рубежом с данной целью назначают опиатный агонист с пролонгированным действием - метадон или селективный агонист-антагонист опиатных рецепторов - бупренорфин. В России метадон и бупренорфин пока не разрешены к применению.

       Второй  подход предусматривает одномоментное (абортивное) лишение наркотиков и  лечение абстинентного синдрома средствами, подавляющими возбуждение  в различных медиаторных системах.

       Очевидно, что существование двух подходов обусловлено наличием у них положительных  и отрицательных сторон. Лечение  абстинентного синдрома метадоном и бупренорфином является чрезвычайно эффективным. Препарат позволяет купировать синдром за 6 - 8 дней. Более того, у ослабленных больных или беременных женщин детоксикация метадоном является методикой выбора. Основным недостатком этого метода является риск формирования новой зависимости, потому что метадон и бупренорфин обладают наркогенным потенциалом. Вместе с тем, многие зарубежные специалисты этот факт опускают, так как метадон используется для последующей поддерживающей, а точнее заместительной терапии.

       Другим  направлением в лечении абстиненции  является применение антихолинергических  средств. Выбор этих препаратов, по-видимому, основан на представлении о холинергической  природе многих симптомов абстиненции. Абстиненция купируется атропином, комбинацией атропина с трициклическими антидепрессантами, которые также обладают холинолитическими свойствами. Как в первом, так и во втором случае течение абстиненции осложнялось делирием, который купируется аминостигмином или галантомином.

       Антиабстинентная активность установлена также у верапамила (финоптин, изоптин) и у антидепрессантов с четырехциклической структурой: мапротилина (лудиомил), миансерина (миансан, леривон) и инказана (метралиндол).

       Оптимальной тактикой в фармакотерапии абстинентного  синдрома можно считать назначение комбинации лекарственных средств, которая будет построена на нескольких принципах.  

       1. Выбор препаратов должен осуществляться  с учетом их антиабстинентного селективного действия.

       2. Дозировка и распределение назначений  антиабстинентных средств должны учитывать динамику облигатных и факультативных симптомов и общую токсическую нагрузку на организм.

       3. При комбинировании лекарственных  средств необходимо исключить  одновременное назначение препаратов, взаимно усиливающих отрицательное  влияние на факультативные симптомы.

       4. Проявление побочных эффектов  лекарственных средств может  быть ослаблено введением в  схему лечения препаратов - функциональных  антагонистов, которые оказывают  и положительное влияние на  облигатные симптомы абстиненции. 

       5. При лечении абстинентного синдрома  необходимо учитывать исходное  соматическое и психическое состояние  больного.

       Барбитураты и бензодиазепины отменяются только дробно с введением в схему противосудорожных средств (финлепсин, бензонал).

       Наибольшую  избирательную активность по отношению  к дисфорическим состояниям при злоупотреблении психостимуляторами обнаруживает клозепин (азалептин, лепонекс). Психомоторное возбуждение лучше купировать дроперидолом. 

       Список  использованной литературы 

1. Линский И. В., Кузьминов В. Н. Трамадол и синдром отмены опиоидов // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 1. — С. 40–42;
2. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — 333 с.;
3. Линский И. В., Савкина Т. В. Психологические особенности, как факторы предрасположенности к развитию психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 2 (додаток). — С. 84–85.;
4. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж: Модэк, 1995. — С. 640.;
5. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., Папазов И.П., Галузин К.А., Москаль И.В., Шибанова Н.И. Наркотики - свойства, действие, фармакокинетика, метаболилзм. –Л.:Медицина, 2003.;
6. Гурвич И.Н. Экзогенные психические расстройства . – М.:Медицина,2001.;
7. Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. Подростковая наркология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2002.;
8. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). М.: Медпрактика-М, 2002; 2: 6–24.;
9. Марцевич С. Ю. Рефрактерность к антиангинальным препаратам и развитие толерантности к ним у больных ишемической болезнью сердца. Способы выявления, клиническая значимость, возможность предупреждения. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1994: 44 с.;
10. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996.;
11. Shand D. G., Wood A. J. J. Propranolol withdrawal syndrome - why? Circulation 1978; 58: 202-203.;
12. Rangno R. E., Nattel S., Lutterodt A. Prevention of propranolol withdrawal mechanism by prolonged small dose propranolol schedule // Am. J. Cardiol. 1982; 49: 828-833.;
13. Lambert C. R., Pepine C. J. Is there a calcium-antagonist withdrawal syndrome? // Pract. Cardiol. 1987; 13: 190-195.;
14. Lund R. P., Haggendahl J., Johnsson G. Withdrawal symptoms in workers exposed to nitroglycerine // Br. J. Ind. Med. 1968; 25: 136.;
15. Abrams J. Nitrate tolerance and dependence // Am. Heart J. 1980; 99: 113-123.