Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы

Побочные  эффекты НПВП связаны с торможением  синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие  на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое воздействие) и проявляются, преимущественно, при длительном их назначении. Описан случай некроза ягодичной мышцы  в месте инъекции 75 мг диклофенака-Na (Breivik,1995). 

Определенные  перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания  связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса, роль которого в развитии послеоперационного болевого синдрома упоминалась выше. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин. Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтазависимый  магниевый (Мд 2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-кана/ блокирован ионами Мд 2+. Активация канала происходит только в ток случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (He-NMDA)-peuenTOpOB возбуждающими аминокислотами (аспартат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Мд 2+. Активация NMDA-рецепторного канала ведет к стойким изменениям нейрональной возбудимости с повреждением тормозящих ноцицепцию нейронов и усилению боли. 

Кетамин в субанестетических дозах оказывает  неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецеп-торы на различных уровнях  ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно  ионам Мд 2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал  и блокирует его (Eide et al,1995). Таким образом снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гиперальгезии. Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/кг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/кг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гиперальгезии (Parsons, 1997). Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних. 

Сходные механизмы определяют анальгетический  эффект сульфата магния. Длительная инфузия  сульфата магния со скоростью 2,5 мл/час  значительно снижает потребность  в послеоперационном введении опиоидов, а также интенсивность боли в  покое. Считают, что Мд 2+ входит в  ионные каналы NMDA-рецепторов и блокирует  их вольтажзависимым путем, ограничивая  ионные потоки. Снижение плазменной концентрации Мд коррелирует с увеличением  интенсивности болевых ощущений, поэтому предупреждение периоперационной гипомагниемии играет существенную роль в снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома (Тгатег,1996). 

В настоящее  время ведется поиск новых  блокаторов NMDA-рецепторов, отличающихся большей селективностью действия и, соответственно, лишенных отрицательных (психомиметических) свойств кетамина. 

В данном обзоре мы не будем останавливаться  на таких рутинных методиках послеоперационного обезболивания, как системное введение опиоидов, агонистов-антагонистов и  ненаркотических анальгетиков по требованию пациента. Их доля в общей структуре  применяемых методов анальгезии достаточно велика, недостатки общеизвестны. 

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что  оптимального метода послеоперационного обезболива ния в настоящее время нет. Все указанные методики, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают серьезными недостатками. Основным же недостатком, на наш взгляд, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, в основе которого лежат пластические изменения функциональной активности ноцицептивной системы. 

В связи  с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции  предупреждающей анальгезии, сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия (Woolf, Chong.1993). Следует сказать, что  еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что  интенсивность послеоперационной  боли зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу "anociassociation", содержащую рекомендации по достижению полной антиноцицепции при помощи подбора  и комбинации анальгетических агентов. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анестезиологии клиники Мэйо и автор термина "сбалансированная анестезия", подчеркнул значение выбора периоперационной анестезиологической  тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Основой предупреждающей (в англоязычной литературе — preemptive) анальгезии является предотвращение пластических изменений  нейрональной активности больвоспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады  или максимального ограничения  интенсивности периоперационного  ноцицептивного входа. Клиническим  результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности. Основное условие  — лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии  критично, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов  спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она  не нуждается в поддержке" импульсами из поврежденных тканей (Torebjork et al,1992). 

Целью различных методик предупреждающей  анальгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических  процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через  первичные ноцицептивные афференты  и центральные больлроводящие пути. Особое внимание следует уделить  пациентам с предоперационным болевым  синдромом. Предварительная (до: хирургического вмешательства) ноцицептивиая стимуляция вызывает фоновую сенситизацию нейронов ЗРСМ, что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции. Причем, чем интенсивнее предоперационные боли( например, при ишемической гангрене конечности), тем быстрее достигается критический порог сенситизации. Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5—8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении (Woolf, Wall, 1986). Показано, что даже относительно короткий (12—18 час) безболевой период накануне операции позволяет существенно снизить интенсивность последующих болевых ощущений (ОвечкинА.М. и др.1996, Bach et а), 1988). Неадекватная предоперационная анальгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей анальгезии. 

Даже  при отсутствии предоперационного  болевого синдрома целесообразно эпидуральное введение 3—5 мг морфина за 35—40 мин  до начала операции в том случае, если компонентом анестезии является эпидуральная блокада. Из эпидурального  пространства морфин диффундирует через  твердую мозговую оболочку и взаимодействует  непосредственно с опиатными  рецепторами желатинозной субстанции подобно эндогенным опиоидам, блокируя высвобождение субстанции Р и прерывая передачу болевого импульса на уровне первой релейной станции. Кроме того, показано, что опиаты индуцируют открытие К+ каналов, что ведет к гиперполяризации мембраны и снижению кальциевых потоков (Brennum et al.,1994). Предварительное эпидуральное введение опиоидов позволяет предотвратить индуцированную операционной травмой сенситизацию ноцицептивных нейронов ЗРСМ (Woolf, Cnong,1993) . 

Известно, что феномен взвинчивания активности ноцицептивных нейронов зависит  от активации NMDA-peцепторов. Следовательно, центральная сенситизация, вызванная тканевым повреждением, воспалением, повреждением нерва и ишемией может быть предотвращена блокадой NMDA-рецепторов (Осипова Н. А., 1998). Перед кожным разрезом больной должен получить внутривенно 25—30 мг калипсола вне зависимости от избранного метода интраоперационной анестезии. Кетамин тормозит развитие феномена взвинчивания, но не первичный ответ нейронов ЗРСМ на ноцицептивную стимуляцию, в то время как морфии угнетает первичный ответ, не влияя на взвинчивание (Breivik.1995). 

Одним из ключевых моментов предупреждающей  анальгезии является выбор метода анестезии  во время операции. На основании  современных клинических и экспериментальных  исследований установлено, что общая  анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения  ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне (Осипова К А, 1998). Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабоанестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС. Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестизия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты. 

При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна  центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия. Нами было предпринято сравнительное  исследование с целью изучения эффективности  двух методик, а также комбинированной  спинально-эпидуральной анестезии  в профилактике послеоперационного болевого синдрома. Оптимальный эффект был достигнут при помощи спинальной и спинально-эпидуральной анестезии (Овечкин А. М. и др., 1999). Почему предупреждающее  действие спинальной анестезии более  выражено по сравнению с эпидуральным блоком ? В настоящее время доказано, что для предотвращения гиперактивации нейронов ЗРСМ интраоперационная сенсорная блокада должна простираться от уровня Т5 до S5 (Shir et al,1994, Liu et al,1995). Введение 4 мл 0,5% раствора спинального марквина через межпозвонковый промежуток L3—L4 через 15—20 минут позволяет достичь необходимой протяженности блокады. Снижение скорости инъекции обеспечивает большее распределение анестетика в равной степени выше и ниже места инъекции. При эпидуральной анестезии с расположением катетера в поясничных сегментах верхний уровень блока редко превышает Т 10. Очевидно, низкий уровень сенсорной блокады снижает эффективность предупреждающей анальгезии. 

В чем  преимущество комбинированной спинально-эпидуральной техники? Она позволяет преодолеть недостатки вышеупомянутых методик  и сочетать их преимущества — глубокую сенсомоторную блокаду с широким  сегментарным распределением, достигаемую  при помощи спинальной анестезии, и  возможность пролонгированной послеоперационной  анальгезии посредством эпидуральной блокады. Сенсорная бомбардировка  задних рогов длится не только во время  операции, но и на протяжении раннего  послеоперационного периода. Таким образом, для предупреждения центральной сенситизации важно блокировать сенсорный вход на протяжении ряда дней. Неуспех ряда клинических исследований с предоперационным введением короткодействующих анальгетиков и анестетиков может быть объяснен игнорированием того факта, что центральная сенситизация и "взвинчивание" могут сформироваться и в послеоперационном периоде. Продленная ЗА должна осуществляться непрерывно в течение 5—6 суток послеоперационного периода. Наиболее перспективно использование современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях (0,2%) обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду. 

В послеоперационном  периоде, помимо профилактики вторичной  гиперальгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гиперальгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Исследования нейрохимических механизмов острой боли позволили установить, что центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е2. Потому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак 75 мг/сут), блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления. Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей анальгезии. 

Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный  характер и основываться на принципах  предупреждающей анальгезии. Максимальные усилия должны быть направлены на профилактику послеоперационной боли. Методику послеоперационной  анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей  патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное  назначение анальгетиков с различным  механизмом действия и, желательно, синергистическим анальгетическим эффектом. Длительная эпидуральиая анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков  и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания  
 

ЛИТЕРАТУРА

Овечкин А. М, Гнездилов  А. В, Арлазарова Н. М. и др. Предупреждающая  аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома. — Аиест. и реаниматол., 1996, Ns 4, с. 35—39.

Овечкин А. М, Гнездилов  А. В, Кукушкин М. Л, Хмелькова Е. Ю. Регионарная  анестезия и профилактика послеоперационного болевого синдрома в ортопедии травматологии. Боль и современные аспекты регионарной аналгезии. — Тез. докл. Межобласт. науч-практ. конф., Воронеж, 1999, с. 28—29.

Осипова Н. А., Береснев В. А., Абузарова Г. Р. и др. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании  и интенсивной терапии. — Анест. и реаниматол.,1994, № 4, с. 41-45.

Осипова Н. А. Антиноцицептивные  компоненты общей анестезии и  послеоперационной анальгезии. —  Анест. и реаниматол., 1998, nb 5, с. 11—15.