Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы

Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой  опыт и перспективы  

А. М. ОВЕЧКИН, А. Д. ГНЕЗДИЛОВ, Д. В. МОРОЗОВ

 Отдел анестезиологии  и интенсивной терапии Центрального  НИИ протезирования РФ, Москва.  

В статье представлен обзор современной  отечественной и зарубежной литературы по проблеме профилактики и лечения  послеоперационной боли. Описываются  высокоэффективные методики послеоперационного обезболивания — контролируемая пациентом анальгезия и длительная эпидуральная анестезия. В обзоре анализируется  эффективность используемых в качестве анальгетиков различных лекарственных  средств. Значительный интерес представляет концепция предупреждающей анальгезии и методы её реализации в хирургии. Считается, что лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный  характер, а его эффективность  в значительной степени обусловлена  профилактикой постоперационной боли. 
 

В последние  годы существенно возрос интерес  к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что  обусловлено появлением современных  эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания  в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска. Адекватная послеоперационная  анальгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной  реабилитации. 

Сами  по себе послеоперационные болевые  ощущения представляют только видимую  часть айсберга, являясь первопричиной  развития патологического послеоперационного син-дромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и  передней брюшной стенки, что ведет  к снижению дыхательного объема, жизненной  емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс  альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации  крови (Liu et al.,1995). Затруднение откашливания на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию  бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим  развитием легочной инфекции. 

Боль  сопровождается гиперактив-ностыо симпатической  нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертеизией и повышением периферического сосудистого  сопротивления. Помимо этого, симпатическая  активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тром-бообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда (Breivik.1995). По мере развития ишемии, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии. 

Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус  гладкой мускулатуры кишечника  со снижением перистальтической  активности и развитием послеоперационного пареза. Парентеральное и эпидуральное введение морфина может усиливать  и продлевать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению (de Leon-Casasola,1993). 

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболичес-кого гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с  увеличением секреции АДГ и альдостеро-на, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина (Kehlet,1989). Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном катаболическом периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания. 

Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования (Tuman et аl,1991). 

В ряде исследований показано существенное ухудшение  иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений лериоперационно-го периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска (Yeager,1988). 

И, наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей  и повышению чувствительности боль-воспри-нимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС. В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от посттора-котомических болей (Kalso et al,1992). Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленар-козном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это при нято считать (Bell and Vindenes.1994, Cousins, 1994). 

В 1990 г. в Великобритании было проведено  масштабное мультицентро-вое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% (Owen et al,1990). На основании  этих данных в Европе начался бум  исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном  периоде, поиску новых эффективных  аналгетиков. 

Значительное  повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным  благодаря внедрению в клиническую  практику таких высокотехнологичных  методик, как контролируемая пациентом  анальгезия (КПА) и длительная эпидураль-ная  анальгезия (ДЭА). Их успех основан  на оптимизации способа введения анальгетйка, что является одним  из основных факторов эффективности  послеоперационного обезболивания. Известно, что время резорбции препарата  из мышечной ткани и, особенно, подкожно-жировой  клетчатки весьма вариабельно. Кроме того, при данном способе назначения анальгетйка его плазменная концентрация колеблется от пиковой до субанальгетической, а эффективная доза близка к той, которая вызывает угнетение дыхания (Hopf, Weitz.1994). Методика КПА позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинским персоналом выбирается программа КПА, определяющая разовую дозу анальгетйка, скорость ее введения и минимальный интервал времени между введениями (лок-аут). Чаще всего болюсная доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц — от 5 до 10 минут. Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальная плазменная концентрация анальгетйка как бы определяется самим пациентом на основании удовлетворения его потребности в обезболивании. Таким образом нивелируются индивидуальные фармако-динамические и фармакокинетичес-кие особенности действия отдельных препаратов у различных пациентов. 

В настоящее  время считают, что КПА на основе внутривенного введения морфина  показана у пациентов с низким риском развития сердечно-легочных осложнений, перенесших хирургические вмешательства, требующие введения опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2-х послеоперационных суток. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных (Breivik.1995). 

В то же время столь современный метод  послеоперационного обезболивания  не лишен серьезных недостатков, могущих привести к витальным  осложнениям. Причиной наиболее серьезных  осложнений КПА (угнетение дыхания, чрезмерная седация) является передозировка  анальгетйка, связанная с ошибками при заполнении автоматического  шприца, установкой неадекватного режима инфузии, а также неисправностью оборудования. Риск возникновения депрессии  дыхания увеличивается при применении режима постоянной фоновой инфузии  малых доз опиоидных аналь-гетиков в дополнение к контролируемым пациентом болюсным введениям. Условия безопасности пациента предполагают мониторирование жизненно важных функций (пульсокси-метрия, капнометрия), что в совокупности с высокой стоимостью устройств для КПА делает данный метод малодоступным для большинства отечественных клиник. 
 

Послеоперационная длительная эпидуральная анальгезия абсолютно  показана у пациентов с высоким  риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, абдоминальных, ортопедических операций. В применении данной методики нуждаются от 5 до 15% хирургических больных (Breivik,1995). Кроме  того, ДЭА является методом выбора послеоперационного обезболивания  в торакальной хирургии. 

Анальгетический эффект ДЭА может быть достигнут при помощи эпидурального введения следующих препаратов: 

опиоидных агонистов, ингиби-рующих синаптическую  передачу болевых импульсов за счет действия на пресинаптические опиоидные  рецепторы (торможение высвобождения  субстанции Р из первичных афферентных нейронов) и постсинаптические рецепторы (гиперполяризация мембран нейронов задних рогов);

адренергических агонистов, тормозящих передачу болевых  импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические  рецепторы;

местных анестетиков, угнетающих аксональную  и синаптическую возбудимость ноцицептивных  нейронов. 

Различные механизмы действия указанных препаратов позволяют использовать комбинации их малых доз с целью достижения синергистического анальгетического эффекта. В частности, считают, что  малые дозы местных анестетиков  облегчают связывание опиоидов с  рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С волокон задних корешков воротной зоны (Tejwani,1992). Данная комбинация эффективна и у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам (Ready, Edwards, 1992). Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом или меперидином. Доказан дозосберегающий эффект комбинирования альфа-2-адренопозитив-ных препаратов и опиоидов. В частности, 150 мкг клонидина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальгетического действия 100 мкг фентанила. 

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуралыюм введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анальгезию даже после операций на органах грудной клетки. При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1 /5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим) существенно короче у больных с послеоперационной ЭА (4,8(0,2 дней) по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин "по требованию" (7,8(0,6 дней) (Moore, 1990). Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения. 

Недостатки  ДЭА общеизвестны. Менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и  кожный зуд. Снижение тонуса мышц нижних конечностей за счет моторной блокады  отмечают не более 2% больных при  размещении катетера в грудных сегментах (Breivik.1995). В тех случаях, когда  кончик катетера располагается ниже L2, для достижения адекватной анальгезии требуется более высокая скорость инфузии, кроме того, в большей  степени блокируются нервные  корешки, что сопряжено с развитием  мышечной слабости нижних конечностей  в послеоперационном периоде  у 40% пациентов (Niemi et al,1995). Крайне редко  наблюдаются признаки раздражения  мозговых оболочек по типу асептического  менингита (0,07% по данным Breivik,1995), самостоятельно купирующиеся после удаления 'эпидурального  катетера. Одним из наиболее грозных  осложнений ДЭА является образование  эпидуральной гематомы с компрессией  спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: а) травматичная пункция и катетеризация эпидурального  пространства, б) исходные нарушения  гемостаза, в) антикоагулянтная терапия. 

До сих  пор нет единого мнения о том, является ли последний фактор противопоказанием  к проведению ДЭА. Большинство специалистов считает возможным применение данной методики обезболивания у пациентов  с высоким риском сердечно-легочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер  до начала антикоагулян-тной терапии  и не удалять до ее прекращения (Dawson,1995). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью свовременного  выявления симптомов эпидуральной гематомы. 

Имеются данные о том, что воспаление индуцирует генез новых периферических опиоидных  рецепторов (Dickenson,1994). Периферическое введение опиоидов позволяет избежать проявления их центральных побочных эффектов наряду с достижением адекватной аналгезии в условиях воспаления. Значительный интерес вызывает внутрисуставное  введение опиоидов для обезболивания  после артроскопических операций на коленном суставе (морфин 10—15 мг в разведении до 50 мл физиологического раствора). Качество аналгезии при этом превышает  аналогичный эффект местных анестетиков, причем, что особенно важно, обезболивание сохраняется при движениях в суставе (Lyons, 1995). 

В последние  годы значительно участилось использование  нестероидных противовоспалительных  препаратов (НПВП) в качестве послеоперационных  анальгетиков. Назначение НПВП рекомендуется  ВОЗ в качестве "первого шага" послеоперационного обезболивания (Rummans,1994). Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением  представлений о механизмах их воздействия  на острую боль. Известно, что тканевая травма сопровождается высвобождением простагландинов симпатическими постганглионарными нейронами, а также субстанции Р и ряда других алгогенных пептидов окончаниями первичных афферентных нейронов. Результатом их действия является сенситизация периферических ноцицепторов со снижением болевых порогов и развитием первичной гиперальгезии в зоне повреждения. Вторичная же гиперальгезия, развивающаяся в интактных околораневых тканях, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ) с активацией М-метил-О-аспартат (NMDA) рецепторов, возникновением феномена "взвинчивания" активности ноцицептивных нейронов ЗРСМ и расширением рецепторных полей. В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. торможение периферической гиперальгезии (McCormack, Brune.1991). Однако на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП и близкого к ним парацетамола, который вообще не оказывает воздействия на периферический синтез простагландинов. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозят развитие вторичной гиперальгезии (McCormack, 1994). Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств. Наиболее мощным действием обладают ацелизин (по 1 г 3 раза в сутки), диклофенак-Na (75—100 мг 2 раза в сутки, пироксикам (10 мг 2—3 раза в сутки), достаточно безопасные при кратковременном применении (Осипова Н. А. и соавт,1994, Ready, Edwards, 1992). Наибольшие успехи послеоперационного обезболивания при помощи НПВП связаны с внедрением в клиническую практику кеторолака-трометамина (30—50 мг 3 раза в сутки). Считают, что по анальгетическому эффекту данный препарат приближается к морфину. После полостных операций рационально сочетать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить потребность в последних на 20—30%. Показан синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП (Kehlet, Dahl,1993). Большинство препаратов данной группы имеет длительный период полувыведения, что предупреждает резкое возобновление болевых ощущений. Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (кеторолак, диклофенак, пропацетамол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.