ЭКГ при мерцательной аритмии

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ  3

1. Актуальность и распространенность мерцательной аритмии……………5

2. Этиология мерцательной аритмии…………………………………………..5

3. Понятие  фибриляции предсердий…………………………………………..6

4. Признаки ФП на ЭКГ…………………………………………………………7

5. Признаки  трепетания предсердий на ЭКГ………………………………….9

6.  Методика записи ЭКГ ………………………………………………………..11

7. Особенности записи ЭКГ у  больных с ФП…………………………………13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………15

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………17

Приложение А. ЭКГ при фибриляции предсердий ……………………………19

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. ЭКГ при трепетании предсердий………………………....20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность работы. Международное название мерцательной аритмии (МА) сердца — это фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП). Но, кроме мерцания (или фибрилляции) предсердий — собственно мерцательной аритмии, под этим понятием клинически нередко объединяют трепетание предсердий (ТП)[12]. Поэтому в данной работе рассматриваются ЭКГ-признаки именно этих состояний.

Электрокардиограмму при мерцательной аритмии первым записал Elnthoven (1906), затем Craus и Nicolai (1907) и в 1930 году подробно описал А. Ф. Самойлов.

Термин «мерцание предсердий» предложили С. Rothberger и H.Winterberg  в1909 году[6].

Мерцательная аритмия встречается на практике достаточно часто.

Согласно многолетним наблюдениям А. А. Обуховой и соавторами, на долю мерцательной аритмии приходится до 40 % всех нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция предсердий встречается, по данным Н. Kulbertus и соавторов, в 0,4% среди взрослой популяции людей. У лиц в возрасте 60 лет и старше она регистрируется уже в 2—4% случаев[10]. Только у младенцев и детей ФП и ТП редки (если не считать тех, у кого имеется Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - синдром WPW)[15].

ЭКГ является основным методом диагностики фибриляции и трепетания предсердий, у которого нет ни возрастных, ни каких-либо других ограничений.

Все перечисленное выше и определяет актуальность данной темы: “ЭКГ при мерцательной аритмии”.

Цель исследования – определение значимости метода ЭКГ в диагностике мерцательной аритмии.

Задачи исследования:

1) изучить  актуальность проблемы, этиологию  и распространенность мерцательной  аритмии по данным литературы;

2) определить  понятия фибриляции и трепетания  предсердий;

3) определить  признаки ФП и ТП по данным ЭКГ;

4) дать понятие разных форм ФП, возможных осложнений;

5) представить методику записи ЭКГ у больных с мерцательной аритмией;

6) определить особенности методики ЭКГ у больных с ФП;

7) разработать рекомендации по наблюдению за больными с МА.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Актуальность и распространенность мерцательной аритмии

 

Мерцательная аритмия – широко распространенная патология среди нарушений сердечного ритма.

При мерцательной аритмии группы мышечных волокон становятся эктопическими водителями ритма. Возбуждение и сокращение предсердий как единого целого отсутствует.

 Мерцательная аритмия составляет 40 процентов от всех нарушений  сердечного ритма. Среди взрослого населения мерцательная аритмия встречается с частотой 0,4 процента. Частота распространенности мерцательной аритмии составляет менее 1% у людей моложе 60 лет. У лиц, чей возраст старше 60 лет, вероятность развития мерцательной аритмии составляет от 2 до 6 процентов по данным разных авторов. После 80 лет  мерцательная аритмия встречается у 5-15% людей[17].

 

2. Этиология мерцательной аритмии

 

Существует множество причин, которые могут привести к развитию мерцательной аритмии. Они делятся на две основные группы: сердечные и не сердечные (таблица 1).

 

Таблица 1. Причины мерцательной аритмии

 

Сердечные причины МА	Несердечные причины МА
ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда	артериальная гипертензия
пороки сердца	хронические заболевания легких
миокардит	патология щитовидной железы
перикардит	злоупотребление алкоголем
кардиомиопатии	вирусные инфекции

Привести к развитию мерцательной аритмии могут также:

• ожирение;

• сахарный диабет;

• нейровегетативные расстройства;

• гипокалиемия.

30% больных не имеют каких-либо  заболеваний сердца или других  органов (идиопатическая форма МА).

 

3. Понятие фибриляции  предсердий

 

Фибрилляция предсердий - беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий (от 350 до 600 в минуту) без координированной единой систолы предсердий.

При ФП имеется множество активных гетеротопных очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. При этом через атриовентрикулярное соединение проходит лишь часть наиболее сильных импульсов, поэтому частота возбуждения желудочков не превышает обычно 150-200 в минуту (чаще всего 90-120 в минуту). При этом желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны.

 

 

 

 

 

4. Признаки ФП на ЭКГ

 

Фибрилляция (мерцание) предсердий - предсердный ритм, характеризуемый отсутствием волны Р и появлением нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f . Интервалы R−R при этом различные.

Основными электрокардиографическими признаками фибриляции (мерцания) предсердий являются (рисунок 1):

- отсутствие зубца Р, так как нет единой систолы предсердий;

- вместо зубца Р регистрируются фибриллярные предсердные волн f различной формы и амплитуды по всей изоэлектрической линии, отражающие сокращения отдельных мышечных волокон предсердий;

- аритмия желудочков, то есть разные интервалы R—R;

- комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальный неизмененный вид, их ширина не превышает 0,12 секунды;

- частота возбуждения желудочков обычно в пределах нормы.

.

 

Рисунок 1. Фибрилляция предсердий

 

ЭКГ при фибриляции предсердий представлено на рисунке в приложении А.

Волны f лучше всего выражены в период диастолы в отведениях Vl, V2, II, III и aVF.

Величина, форма и частота фибриллярных волн предсердий подвержены значительным колебаниям. Величина этих волн неравномерна: то они ниже нормальной амплитуды, то находятся на изолинии, то сглаженная, то колебания более выражены.

Иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Частота волн f может достигать 350—700 в минуту.

Волны f влияют на форму зубцов желудочкового комплекса, накладываясь на зубцы желудочкового комплекса, они несколько изменяют их форму и амплитуду.

Также нередко изменяется конечная часть желудочкового комплекса, чаще всего в виде дискордантного смещения сегмента S—Т и изменений зубца Т.

Существуют так называемые предвестники фибриляции предсердий. Чаще всего это единичные, политопные или групповые предсердные экстрасистолы. В ряде случаев изменение формы и ширины синусового зубца Р, удлинение интервала Р—Q.

Также выделяют крупноволнистую и мелковолнистую формы ФП.

Выделяют пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоянную) две формы фибрилляции предсердий. Пароксизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 суток. Сохранение ФП более 2 суток расценивается как хроническая форма.

При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий обычно наблюдают учащение желудочкового ритма до 120-150 в минуту. При постоянной форме фибрилляции (а также иногда при его пароксизмах) регистрируют более редкий ритм.

ФП по частоте ритма желудочков делится на следующие формы: нормосистолическую (ЧСС - 60−100 в мин), брадисистолическую или брадиаритмическую (ЧСС - менее 60) и тахиситолическую или тахиаритмическую (ЧСС - более 100)[1,3,7,9].

При ЧСС менее 30 ударов в минуту возможны приступы потери сознания. Наблюдаются:

- синдром Морганьи-Эдемса-Стокса;

- синдром Фредерика - сочетание полной АВ — блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.

 

5. Признаки трепетания предсердий на ЭКГ

 

ТП — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200 —400 в минуту) при сохранении предсердного ритма.

Основным признаком трепетания предсердий является отсутствие зубцов Р и регистрация между комплексами QRS «пилообразной» кривой.

ЭКГ при трепетании предсердий представлены на рисунке в приложении Б.

ЭКГ признаки ТП.

1. При трепетании предсердий основной водитель ритма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку высокочастотные (в среднем 250—370 в минуту) импульсы очага трепетания «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60—90 в минуту), не давая возможность им проявиться. Следовательно, первый ЭКГ признак ТП - отсутствие синусового ритма, то есть отсутствие зубцов Р.

2. Второй ЭКГ признак трепетания предсердий - это волны трепетания. Вместо зубцов Р на электрокардиограмме зарегистрируются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные зубцы, обозначаемые строчной буквой «F». Лучше всего они просматриваются в отведении aVF.

3. Частота «волн трепетания»  в среднем 250-370 в минуту - это  третий ЭКГ признак трепетания предсердий.

4. Атриовентрикулярное соединение  не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 - 370 импульсов, исходящие из очага трепетания. Пропускается какая-то часть из них, например каждый пятый. Эта ситуация называется функциональной блокадой атриовентрикулярного соединения. Например, если трепетание предсердий происходит с частотой 350 в минуту и имеет место функциональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частота возбуждения желудочков будет равна 70 в минуту. Функциональная атриовентрикулярная блокада - это четвертый ЭКГ признак трепетания предсердий.

5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрикулярное соединение, попадают к желудочкам обычным путем, то есть по проводящей системе желудочков. Следовательно, форма желудочкового комплекса QRS обычна, а ширина его не превышает 0,12 секунд. Обычная форма желудочкового комплекса QRS - пятый ЭКГ признак трепетания предсердий[2,5,8,11,16].

Когда интервалы между желудочковыми комплексами равны, то такую разновидность трепетания предсердий называют регулярной формой (рисунок 2).

 

 

 

Рисунок 2 . Регулярная форма трепетания предсердий (интервал R-R одинаков)

 

 

Но в ряде случаев функциональная атриовентрикулярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и так далее. В этой ситуации волны трепетания предсердий преодолевают атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRS становится различным, такую разновидность трепетания предсердий называют нерегулярной формой (рисунок 3)[4,13,14].

 

Рисунок 3 . нерегулярная форма трепетания предсердий (интервал r-r различен)

 

 

6. Методика записи ЭКГ

 

Пациента кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя.

Если аппарат имеет питание от сети 220 В, то его обязательно заземляют. Аппараты с аккумуляторным питанием заземления не требуют.

Наложение электродов на конечности:

• красный — правая рука;

• желтый — левая рука;

• зеленый — левая нога;

• черный — правая нога.

Под электроды подлаживаются марлевые прокладки, смоченные водой или 5—10%-м раствором хлорида натрия. Электроды прикрепляются на внутренние поверхности голеней и предплечий, в нижней их трети.