Гнойные раны

Следовательно, такие способы «дренирования», как тампонирование, применение резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок, должны быть исключены из арсенала лечебной помощи при гнойных ранах. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции. Опыт показывает, что их применение по крайней мере бесцельно или наносит вред больному.

Наиболее  адекватны при лечении гнойной  раны трубчатые дренажи (одинарные  и множественные, двойные, сложные; они могут быть с одиночными или множественными отверстиями). Всегда предпочтительнее пользоваться полихлорвиниловыми трубками, так как они не вызывают развития местных воспалительных изменений.

Дренирование  раны требует тщательного соблюдения правил асептики. Необходимо помнить, что дренаж может служить и входными воротами для внутригоспитальной инфекции. Сроки дренирования зависят от характера конкретного клинического наблюдения. При лечении гнойной раны дренирование показано в течение всей фазы воспаления; очищение раны и переход в фазу регенерации исчерпывают его необходимость. Удаление или смена дренажа показана и при появлении вокруг него воспалительных изменений. Замечено, что гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренаж выводится из раны через здоровые ткани.

Особо важным моментом является техника дренирования. При любом его способе трубку следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через  самый низкий (в положении лежа) участок гнойного очага, что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. К сожалению, об этом несложном механизме нередко забывают, и приходится наблюдать больных с обширными гнойными ранами, буквально залитыми гноем, из которых в совершенно произвольных направлениях торчат резиновые трубки без капли отделяемого

Калибр  дренажа избирают в зависимости  от размеров- полости раны. При небольших  ранах, например на кисти, удобны трубки небольшого диаметра (2—5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10—20 мм). Наиболее часто мы применяем полихлорвиниловые трубки от одноразовых систем для переливания крови. Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят во время операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны.

При гнойных ранах небольших размеров без затеков и карманов рекомендуем  использовать один сплошной перфорированный  полихлорвиниловый дренаж (рис. 8.20) или две трубки. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все  слои раны и устанавливать трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных пространствах При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость

Длительный  антибактериальный дренаж может  использоваться как открытая или закрытая дренажная система. Закрытые системы применяют для дренирования и промывания герметически закрытых гнойных полостей; они могут быть связаны с различными отсасывающими системами. При лечении гнойной раны нередко применяют вакуумный дренаж по Редону или дозированный аспирационный дренаж. Методика дренирования раны по Редону заключается в следующем. Нагретую до 100° С в воде бутыль герметично закрывают резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разрежение до 75—100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из раны до 180 мл экссудата. Смена системы очень проста, поэтому дренаж может функционировать все необходимое время без перерыва. Метод предложен для дренирования раны после удаления щитовидной железы, однако он эффективен и при дренировании любых послеоперационных и гнойных ран небольших размеров. А настоящее время ряд фирм выпускает пластмассовые «гармошки» в стерильной упаковке, работающие по принципу разряжения, создаваемого    при    сжатии    гармошки

Аналогичное устройство выпускает ленинградский  завод «Мед-полимер»  Дозированное аспирационное дренирование осуществляется при помощи каких-либо отсасывающих устройств, позволяющих создать достаточное отрицательное давление в дренажной системе. Мы рекомендуем использовать для дозированной вакуум-аспирации аппарат ОП-1 Аппарат позволяет поддерживать заданное разряжение от 10 до 120 мм вод. ст. практически неограниченное время. Прибор компактен, собран на специальной стойке, может быть помещен на стене палаты или фиксирован к койке больного, что предусмотрено его вариантом для использования в полевых условиях. Конструкция его проста, эксплуатация очень надежна и не представляет трудности для среднего медицинского персонала. Предусмотрена также возможность сочетания постоянной аспирации с длительным орошением раны. Аппарат применяют для дренирования как открытой, так и зашитой гнойной раны. Его использование особенно показано при обширных и глубоких гнойных процессах, когда затруднено выполнение полноценной хирургической обработки гнойной раны. Эти выводы основаны на нашем опыте применения ОП-1 в 850 клинических наблюдениях.

Другой  метод, предложенный Н. Н. Каншиным заключается  в дренировании раны двухпросветным дренажем и программированном промывании раны с одновременной дозированной вакуум-аспирацией Двухканальный дренаж состоит из трубки большого диаметра (0,6—0,8 см), по стенке которой расположен микроирригатор диаметром 1 —1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации гнойного отделяемого, микроирригатор — для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью виброасниратора ВК-1.

Мы  в большинстве случаев пользуемся системой постоянного «проточного» промывания раны антибактериальными растворами. В соответствии с изложенными выше принципами дренируем гнойную рану перфорированным полихлорвиниловым дренажем (одна трубка). Приводящий конец дренажа подключаем к системе от переливания крови с каким-либо антибактериальным препаратом, а отводящий опускаем в банку с антисептиком Наш опыт показал, что проточный метод промывания позволяет в большинстве случаев полностью решить проблему дренирования гнойной раны. Длительное промывание обеспечивает достаточную механическую очистку раны от тканевого детрита (после хирургической обработки гнойного очага), а использование антибактериальных растворов дает и прямой подавляющий эффект на микрофлору. При бактериологическом исследовании установлено, что через 5—7 дней промывания число микробов в 1 мл отделяемого всегда становится ниже критического уровня (в 22% случаев роста микрофлоры вообще нет). Через 10—12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными

Преимущества  метода активного дренирования перед  описанными выше заключаются в большей  технической простоте  и доступности,  отсутствии необходимости использовать дополнительные технические приспособления (вакуум-отсоса). Это создает возможность одновременно использовать его при лечении большого числа больных практически в любых условиях.

Проведенное нами сравнительное изучение (по клиническим и бактериологическим данным) результатов лечения с применением метода длительного промывания с вакуум-аспирацией и «проточного» дренирования не выявило между ними существенных различий. В то же время программированная аспирация гнойной раны дает большие гарантии достаточного дренирования, в чем мы убедились, применяя аппарат ОП-1. Упомянем, что весьма эффективно дренирование обширных гнойных ран дренажно-поролоновыми системами. По предложению Н. К. Голобородько мы с 1977 г. с успехом используем этот метод в сложных случаях.

Вопрос  об эффективности различных растворов  для промывания раны, на наш взгляд, не носит принципиального характера. Обеспечение достаточного оттока отделяемого  из раны само по себе создает малоприемлемые условия для жизнедеятельности микрофлоры. Н. Н. Каншин успешно применяет при постоянной вакуум-аспирации кипяченую воду. Мы также неоднократно добивались эффекта, промывая раны после наложения первичных швов водопроводной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Это говорит о том, что основной эффект зависит от механического действия раствора. Однако ряд исследований, в том числе и наших, показывает, что результаты лечения несколько улучшаются при промывании раны растворами антибиотиков или антисептиков. Чем выше эффективность избранного препарата, тем быстрее достигаются подавление раневой микрофлоры и благоприятный исход заживления. По нашим данным, достаточный клинический эффект дают распространенные, доступные и дешевые антисептики — борная кислота, фурацилин. Наиболее действенны современные антисептики — диокси-дин, фурагин калия и хлоргексидин.

Интересные  перспективы открывает новый  эффективный метод активного  дренирования и местной химиотерапии с использованием направленной диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану путем мембранного осмоса и диализа В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что на современном уровне развития хирургии методами выбора при дренировании раны могут быть только различные способы активного дренирования. Описанные методы его технически несложны и должны быть повсеместно внедрены в отделениях как гнойной, так и общей хирургии.