Гнойные раны

Любая, случайная  рана бывает загрязнена микрофлорой, вносимой ранящим оружием или попадающей с одежды, земли, кожи (первичная  инфекция). Если микробная флора  вносится в рану во время перевязок, такое инфицирование называют вторичным. Виды микробной флоры чрезвычайно разнообразны, чаще всего это стрептококки, стафилококки, кишечная палочка. В редких случаях происходит инфицирование анаэробами:

В течение первично-инфицированных ран выделяют скрытый период, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде клинических проявлений инфекции нет. В зависимости от вида микробной флоры он продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Во втором периоде вокруг раны появляются припухлость, краснота, отек, боль, развиваются лимфангит и лимфаденит. В третьем периоде процесс отграничивается, прекращается дальнейшее распространение инфекции и всасывание токсических продуктов в кровь, происходит образование грануляционного вала.

К факторам, способствующим развитию инфекции в ране, относятся патогенность микробной флоры, загрязненность раны, длинный извитой раневой канал, наличие гематомы, многочисленных полостей, плохой отток из раны. Истощение, снижение иммунореактивности отрицательно влияют на течение воспалительно-гнойного процесса. Инфекция остается ограниченной пределами раны в течение первых 6-8 ч. Микробы и их токсины распространяются по лимфатическим путям, вызывая воспаление лимфатических сосудов и узлов. При развивающемся нагноении отмечаются покраснение кожных покровов, припухлость краев раны, резкая болезненность при пальпации.

Общая реакция организма  выражается в повышении температуры  тела, учащении пульса, повышении количества лейкоцитов в крови. При осмотре  раны находят гной. Гной является воспалительным экссудатом со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. В начале воспалительного процесса гной жидкий, в дальнейшем густой. Вид гноя, запах, цвет зависят от микробной флоры, вызвавшей воспалительный процесс. С течением времени в старых гнойных полостях микробная флора в гное исчезает или теряет свою вирулентность.

РАНЫ.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ  РАН

URL

 
 
Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. 
Классификация ран: 
1. По характеру повреждения тканей: 
- огнестрельная,колотая, резаная,рубленая,ушибленная,размозжен- 
ная,рваная,укушенная,скальпированная. 
2. По глубине: 
- поверхностные 
- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних орга- 
нов). 
3. По причине: 
- операционные, стерильные, случайные. 
В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак- 
териально загрязненной,или инфицированной. 
Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного 
процесса. Для его развития необходимы 3 фактора: 
1. Характер и степень повреждения тканей. 
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей. 
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации. 
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация 
микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани. 
Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен- 
ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие 
инфекции в неповрежденных нормальных тканях. 
Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра- 
не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 
4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим 
нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) 
микробных тел на 1 грамм ткани. 
При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так 
называемый раневой процесс. 
Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга- 
низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек- 
ции. 
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя- 
ют на 3 основные фазы: 
1 фаза - фаза воспаления; 
2 фаза - фаза регенерации; 
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации. 
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода: 
А - период сосудистых изменений; 
Б - период очищения раны; 
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются: 
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией; 
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов; 
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества; 
4. Ацидоз за счет кислородного голодания. 
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси- 
нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до 
закрытия раны грануляциями. 
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика- 
ции организма, возникает резорбтивная лихорадка. 
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной 
соединительной ткани с новообразованными капиллярами. 
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная 
соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза- 
ция начинается с краев раны. 
Выделяют: 
1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при сопри- 
косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион- 
ные раны - первичным натяжением. 
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран 
или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, 
процесс длительный, в течении нескольких недель. 
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные 
раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется 
корка. Эпителизация идет под этой корочкой. 
ЛЕЧЕНИЕ РАН: 
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение 
ран.Различают несколько видов хирургической обработки: 
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой слу- 
чайной ране с целью профилактики развития инфекции. 
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показани- 
ям,уже на фоне развившейся инфекции. 
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран вы- 
деляют: 
1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предуп- 
реждение инфекции; 
2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии 
предварительного применения антибиотиков; 
3. поздняя ХОР - производится после 24 часов,а при использовании 
антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся 
инфекции. 
В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги- 
ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов: 
1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную; 
2. иссечение краев и дна раны; 
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения 
в полости (плевральную,брюшную). 
ХОР завершается наложением швов. 
Различают: 
1.первичный шов - сразу после ХОР; 
2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и 
только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась ин- 
фекция. 
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 
суток. 
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН. 
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого 
процесса. 
В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в 
ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием 
токсинов. 
Задачи лечения: 
1. Удаления гноя и некротических тканей; 
2. Уменьшение отека и экссудации; 
3. Борьба с микроорганизмами; 
МЕТОДЫ: 
1. Дренирование ран: пассивное, активное. 
2. Гиперт.р-ры: 
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия 
(так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие 
гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 
30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить 
отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая 
активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым 
секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги от- 
казываются от гипертонического 
3. Мази: 
В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино- 
вой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - 
тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть 
не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе- 
чивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же 
время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком- 
позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. 
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водо- 
растворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази 
содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава ма- 
зей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие ги- 
пертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, 
поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия 
на рану. 
4.Энзимотерапия: 
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити- 
ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты - 
трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли- 
зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти 
ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность 
не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по- 
вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра- 
нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, 
мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик 
хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем 
их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо- 
ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе- 
ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 
5. Использование растворов антисептиков. 
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной 
кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной 
антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей 
хирургической инфекции. 
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, со- 
держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки 
ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 
6. Физические методы лечения. 
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, уль- 
тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена- 
ция. 
7. Применение лазера. 
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергети- 
ческие, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хи- 
рургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных 
тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что поз- 
воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. 
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. 
Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 
2. Защита грануляций от повреждения 
3. Стимуляция регенерации 
Этим задачам отвечают: 
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге- 
нерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от поврежде- 
ния; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран 
от вторичного инфицирования. 
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое 
и шиповниковое масло, каланхоэ. 
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют 
низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим 
действием. 
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). 
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. 
С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо- 
ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. 
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра- 
нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран 
от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: 
а) искусственной кожей 
б) расщепленным перемещенным лоскутом 
в) шагающим стеблем по Филатову 
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом 
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Дренирование  открытых гнойных  очагов необходимо, если после операции остались мертвые ткани, ниши и карманы, которые нельзя устранить оперативным путем по анатомическим соображениям (опасность повреждения крупных сосудов, нервов анатомических полостей и пр.).

Для дренирования следует применять марлевые дренажи, пропитанные одним из гипертонических (5—10%-ных) растворов средних солей с добавлением до 3 % перекиси водорода либо до 2 % хлорамина, до 0,5 % перманганата калия, 1 : 5000 фурацилина. Для ускорения секвестрации мертвых тканей добавляют до 1: 500—1:1000 йода, до 4 % скипидара. Заслуживают применения 15—20%-ные растворы мочевины, линименты синтомицина и А. В. Вишневского. При наличии большого количества мертвых тканей дренирование осуществляют с желудочным соком, лучше трипсином и трипсиноподобными ферментами или мазью ируксо-ла. Перед введением дренажей необходимо остановить кровотечение и выстлать рану марлевой салфеткой по Микуличу, обильно пропитанной 96%-ным этиловым спиртом. Под его влиянием суживаются капилляры лимфатических, артериальных и венозных сосудов, уменьшается всасывание экссудата при одновременном антисептическом воздействии на микробный фактор. Через 10—15 мин после такой обработки приступают к дренированию. Марлевые дренажи, смоченные одним из перечисленных растворов, рыхло вводят в каждую нишу или карман до дна. Целесообразнее применять более широкие дренажи, узкие хуже дренируют и скорее теряют дренажные свойства. В горловине раны дренажи должны располагаться свободно, иначе они плохо дренируют. Правильно примененные марлевые дренажи выполняют отсасывающую функцию и улучшают течение вскрытого инфекционного очага или инфицированной раны и способствуют подавлению возбудителя. Марлевые дренажи действуют несколько часов, затем их следует удалить, так как они начинают препятствовать выведению экссудата.

Показания к удалению дренажа: а) наружный конец стал сухим; б) полость вскрытого очага или раны переполнена гноем; в) ухудшается состояние животного и повышается общая температура. У рогатого скота, кроме этого, показанием к удалению дренажа служит обильное выпадение фибрина, который обтурирует выходное отверстие. В связи с такой реакцией рогатого скота на дренаж последний целесообразно смачивать фибринолизирующими растворами (желудочный сок, аллантоин, фибринолизин, 5—10%-ный раствор тиомочевины и др.).

Первую  перевязку и извлечение дренажа необходимо производить через 24—48 ч после операции. В дальнейшем смену дренажа производят с учетом указанных признаков нарушения дренирования. Извлекают дренажи с соблюдением правил асептики и антисептики без травмирующих манипуляций. Грубо сделанная перевязка иногда приводит к рецидиву и генерализации возбудителя. Трудноизвлекаемые дренажи необходимо удалять последовательно: вначале дренаж, расположенный в центральной части раны, затем краевые. Удаляют их после длительного орошения подогретыми до 40 °С растворами перекиси водорода, 2%-ного хлорамина, гидрокарбоната аммония той же концентрации.

В тех случаях, когда  после вскрытия и удаления мертвых тканей полость инфицированного очага содержит относительно мало мертвого субстрата, целесообразно применять марлевый дренаж, пропитанный линиментом А. В. Вишневского на рыбьем жире. Набухшие под его влиянием мертвые ткани подвергаются ферментативному расщеплению. В последующем, когда гнойный очаг или рана очистится от мертвых тканей, применяют линимент А. В. Вишневского на касторовом масле, который способствует отбуханию тканей, защищает их от сильных раздражений, благоприятно влияет на трофику и рост грануляций.

Б. Ф. Сметанин установил, что обильно пропитанный масляно-антисептический дренаж А. В. Вишневского обладает ничтожной капиллярностью, однако по мере стекания со свободного конца линимента его капиллярность нарастает и создаются условия тока раневого содержимого в повязку по типу крупнокапиллярного сифона. Кроме того, будучи антисептическим, дренаж А. В. Вишневского препятствует всасыванию в организм ядовитых продуктов тканевого распада и токсинов микробов из инфицированного очага.

В тех случаях, когда  нужно длительно орошать вскрытый инфицированный очаг, применяют дренажи из резиновой или синтетической эластической трубки необходимой длины, диаметром 3—8 мм. Один из концов трубки косо срезают и закругляют острые края среза. Затем ножницами вырезают в стенке погружаемой части трубки небольшие оконца так, чтобы они располагались со всех ее сторон. Противоположный конец трубки рассекают вдоль на небольшом протяжении. Конец с вырезами осторожно вводят в полость до ее дна, а рассеченные части загибают и заводят в горловину полости или раны так, чтобы они упирались в стенки и фиксировали дренаж. При этом наружный конец дренажа должен выходить за пределы полости на несколько сантиметров. Если наружный конец дренажной трубки не рассечен, то его подшивают к повязке или к краям кожи. Через дренаж систематически орошают полость антисептическими растворами, линиментами. При наличии карманов желательно дренажную трубку ввести в каждый из них.

Трубчатые дренажи извлекают через 5—6 дней или по мере их закупорки. Промытые и прокипяченные, они могут быть вновь введены в полость. При необходимости дренажи можно оставлять в полостях мягких тканей (но не в суставах и сухожильных влагалищах) до заполнения последних грануляциями. В таких случаях дренажи постепенно извлекают и укорачивают. Необходимо учитывать, что трубчатые дренажи могут давить на ткани полостей, вызывать пролежни (некроз), особенно при нарушенной трофике. Поэтому резиновые и синтетические трубки должны обладать максимальной эластичностью и достаточной сопротивляемостью к сдавливанию.

Применение  трубчатых дренажей противопоказано, если в стенке гнойной полости проходят сосудисто-нервные пучки или наблюдается легкая ранимость грануляций.

Рану  с дренажем оставляют открытой или на нее накладывают повязки с целью защиты от загрязнений, раздражений и для усиления отсасывания экссудата и антисептизации. Повязки, пропитанные гипертоническими растворами, усиливают дренирование, а систематическое смачивание их антисептическими растворами и антибиотиками обеспечивает антисептизацию инфекционного очага и кожного покрова. Повязки, накладываемые на дистальные части конечностей (копыта), целесообразно пропитывать дегтем пополам с вазелиновым или растительным маслами.

Как только инфицированная рана освободится от мертвых тканей, покроется нормальными грануляциями и уменьшится отделение гноя, дренирование следует прекратить. Появление нормальных грануляций указывает на ликвидацию инфекционного процесса. Поэтому дальнейшее применение антисептических средств, сульфаниламидов, антибиотиков и гипертонических растворов нецелесообразно.

Различают три механизма действия дренажей. Первый заключается в оттоке отделяемого  по силе тяжести, если дренаж отведен  из самой низкой точки гнойной  полости при соответствующем  положении тела больного в постели.

Второй  механизм рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа, подобно принципу устройства фитиля керосиновой лампы. Подобный вид дренажа при лечении гнойной раны практически неосуществим вследствие высокой степени вязкости гнойного экссудата. Такое дренирование определяется как пассивное, ибо оно рассчитано на пассивный отток гноя из раны.

Третий  механизм действия — актив но е  дренирование гнойной раны. Принцип  современного активного антибактериального дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными растворами, что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального препарата. Другой разновидностью активного дренажа является аснирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспособлений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. Наиболее эффективно активное дренирование, совмещающее длительное промывание раны с постоянной вакуум-аспирацией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеют значение характер дренажа, выбор оптимального для каждого случая способа дренирования, положение дренажа в ране, использование определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.  

В настоящее время для дренирования гнойных ран применяют резиновые  и полихлорвиниловые трубки различного размера и диаметра, а также  резиновые (перчаточные) выпускники и  марлевые тампоны.

Использование марлевых тампонов для лечения гнойных ран было введено в практику еще в XIX в., в основном благодаря трудам М. Я. Преображенского—первооткрывателя метода физической антисептики. На этом необходимо остановиться особо. Главной задачей лечения гнойной раны М. Я. Преображенский справедливо считал обеспечение беспрепятственного оттока отделяемого из раны, т. е. ликвидацию питательной среды для бактерий. Работа была основана на экспериментальном исследовании физических свойств перевязочных материалов и окружающей среды. В итоге были сформулированы выводы о благоприятных свойствах физической антисептики и водных (а не масляных) растворов антисептиков. Многие годы на заключениях М. Я. Преображенского основывалось применение тампонов.

Однако  следует учесть, что работа была экспериментальной и автор исходил из ошибочного умозаключения: « ...кровь, гной... представляют в сущности водные растворы различных веществ... Справедливо по результатам, полученным при исследовании водоемких материалов, судить о физических свойствах... по отношению к патологическим отделениям». Упомянем, что в этой работе немало подобных, оторванных от клинических реалий выводов, как, например, отрицательное отношение к асептике и химической антисептике. Очевидно, что перенос  указанных  экспериментальных выводов в клиническую практику требовал больших оснований, как, кстати, и приведенные выше положения П. Фридриха

В дальнейшем было доказано, что гигроскопическое действие марлевого тампона крайне непродолжительно. Уже через 4—6 ч  тампон превращается в пропитанную гноем пробку, препятствующую оттоку гнойного экссудата из раны. Это обусловливает необходимость смены тампонов не реже чем через 6 ч. Очевидна невыполнимость такого мероприятия ни в каких клинических условиях. Резиновые же выпускники вообще не обладают отсасывающими свойствами.

Такие же недостатки присущи нередко применяемому в гнойной хирургии одинарному резиновому дренажу, вводимому в открытую гнойную  рану. При этом способе можно рассчитывать только на пассивный отток гнойного отделяемого, что возможно лишь при расположении дренажа в самом низком (в положении лежа) участке гнойной полости. В любом другом положении дренаж не будет выполнять своей функции. Расчет на капиллярные свойства дренажа (принцип «фитиля»), как при использовании резиновых выпускников и марлевых тампонов, не может оправдаться вследствие высокой степени вязкости гнойного отделяемого Резиновые трубки часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывают воспалительные изменения в окружающих тканях.