Гермафродитизм

План

 

Введение

Терминология

Нормальная половая дифференцировка

Возможные нарушения половой  дифференцировки

Классификация 

Аномалии  половых хромосом

Истинный гермафродитизм

Смешанная дисгенезия гонад

Мужской псевдогермафродитизм

Женский псевдогермафродитизм

Гистологическая диагностика

Заключение

Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

   Рождение детей с бисексуальными гениталиями (наружные половые органы и мужского и женского типа) и интерсексуальными (когда при осмотре пол ребенка неясен) представляет собой сложную проблему не только медицинского характера, но и социальную проблему.  
   Целью данного реферата является раскрытие темы «Гермафродитизм».  Для выполнения цели поставлены следующие задачи: описать терминологию, связанную с данной тематикой, нормальную половую дифференцировку, отметить возможные ее нарушения, рассмотреть классификацию гермафродитизма и разобрать все его типы,  описать метод гистологической диагностики гермафродитизма.

   Для решения поставленных задач мною использованы учебник по гистологии, монография, обзорные статьи из интернета.

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Терминология.

 

      Гермафродитизм у человека — врождённый порок развития, характеризующийся наличием мужских и женских половых признаков одновременно. При истинном  гермафродитизме у одного лица есть половые железы того и другого пола (яичко и яичник); при этом функционально активной является одна из них, другая находится в состоянии атрофии или дегенерации. Изредка функционируют обе железы; может встречаться и двуполая (сложная) железа. Вторичные половые признаки (вид наружных половых органов, строение скелета, молочные железы, тип оволосения, характер голоса и психика) при гермафродитизме развиваются то по мужскому, то по женскому типу или имеют смешанный (неопределённый) тип. Если признаки истинного гермафродитизме распространяются не только на половые железы, но и на внутренние и наружные половые органы и вторичные половые признаки — это полный истинный гермафродитизм.             

        Чаще встречается псевдогермафродитизм — несоответствие между половыми железами и вторичными половыми признаками. Большую роль в дифференциации пола играют эндокринные факторы и хромосомные механизмы. Нарушения взаимоотношений гормонов, выделяемых корой надпочечников, половыми железами, гипофизом матери и плода и плацентой, отражаются на правильном формировании пола ребёнка во внутриутробный период, что может вызвать наличие половых желёз одного пола и половых черт, присущих другому полу. По внешнему виду и строению наружных половых органов пол при псевдогермафродитизме установить почти невозможно.

     Если у мальчика мужские половые железы и женские наружные половые органы — это мужской псевдогермафродитизм, который может возникнуть при редких феминизирующих опухолях коры надпочечников матери, чрезмерном лечении её женскими половыми гормонами и др.       

  Развитие у девочек наружных половых органов мужского типа и др. вторичных мужских половых признаков при наличии яичников, матки и труб определяет женский ложный гермафродитизм, возникающий в результате врождённой опухоли коры надпочечников матери, лечения её во время беременности мужскими гормонами и некоторыми другими гормональными препаратами. Мужской и женский ложный гермафродитизм, в свою очередь, подразделяют на наружный, внутренний и полный. При наличии мужских половых желёз и сходстве наружных половых органов с женскими говорят о наружном мужском ложном гермафродитизме; при наличии яичек и одновременно матки, труб, недоразвитых предстательной железы и семенных пузырьков — о внутреннем мужском ложном гермафродитизме; сочетании неправильного развития наружных и внутренних половых органов — о полном ложном гермафродитизме.      

 

 

 

Нормальная половая дифференцировка.

 

    В процессе нормальной половой дифференцировки можно выделить такие следующие во времени один за другим этапы: 

 
 1) дифференцировку гонад, внедрение герминативных (зародышевых) клеток; 2) дифференцировку половых парамезонефральных (мюллеровых) и мезонефральных (вольфовых) протоков; 3) дифференцировку урогенитального синуса; 4) дифференцировку наружных гениталий (полового бугорка, уретральных складок и полового валика). 

 
    1. С внедрением зародышевых клеток из эпителия мешка Доттера в зачаток гонад (вначале одинаковый у плодов обоего пола) начинается характерная морфологическая дифференцировка зачатка в семенник или яичник плода. Направление дифференцировки определяется, очевидно, информацией, заложенной в половых хромосомах зародышевых клеток. Остается невыясненным, как влияют на этот процесс гуморальные факторы. В зачатке мужской гонады преобладает развитие мозговой части, а кора подвергается редукции. В яичнике плода развивается преимущественно кора, вытесняя мозговую часть.  
 
     При аномалиях генетической информации дифференцировка гонад нарушается. При мозаицизме и соответственно наличии различных клонов зародышевых клеток направление дифференцировки может быть разным с каждой стороны или бисексуальным в одной и той же гонаде.  
 
    2. Закладка половых протоков происходит вначале одинаково у обоих полов. При этом женские (парамезонефральные протоки) и мужские (мезонефральные протоки) структуры закладываются в мезогениталии параллельно друг другу и в непосредственном соседстве с гонадами.  
 
      Если со стороны гонад не исходит никаких гуморальных влияний на оба типа протоков (что, например, нередко бывает при нормальных яичниках), персистируют и развиваются парамезонефральные протоки, а мезонефральные подвергаются обратному развитию.  
 
     Для нормального развития мезонефральных протоков необходимы два гуморальных фактора:  
 
      1) фактор X, или антимюллеровский гормон (АМГ), который, очевидно, образуется в сертолиевых клетках яичек. Джоссо описал метод определения этого гормона, который, по-видимому, является белком с относительно крупной молекулой. Этот гормон яичка влияет на развитие плода только короткое время, вызывая обратное развитие и исчезновение женских половых протоков;  
 
      2) вирилизирующий гормон, который для простоты изложения в дальнейшем будет отождествляться с тестостероном, хотя это может быть и другой андрогенный стероид. Мезонефральные протоки персистируют и развиваются дальше только при наличии этого второго фактора. Кроме того, для синтеза этого гормона надо, чтобы соматические клетки были чувствительны к нему. Если они не реагируют па действие тестостерона (как при тестикулярной феминизации), мезонефральные протоки исчезают. Развитие мюллеровых протоков тестостерон не нарушает.  
 
    Из мюллеровых протоков развиваются трубы, матка и верхняя часть влагалища, из вольфовых - придатки яичек, семявыносящие протоки, ампулы и семенные пузырьки.  
 
     3. При отсутствии выраженных андрогенных влияний урогенитальный синус превращается во влагалище, парауретральные и большие железы преддверия. Продукция тестостерона тестикулами плода обусловливает образование utriculus prostaticus, предстательной и куперовых желез. То же происходит при патологическом воздействии андрогенов на развитие плода женского пола.  
 
      4. При отсутствии выраженного андрогенного воздействия во внутриутробном периоде (при этом независимо от генетического или гонадного пола) образуются половой бугорок, уретральные складки и валики, клитор, кавернозные тела, головка клитора, а также большие и малые половые губы.  
 
 В ответ на внутриутробное воздействие андрогенов у здорового ребенка мужского пола образуются половой член, кавернозные тела и головка члена, а также кавернозное тело уретры и мошонка.  

 
Возможные нарушения половой  дифференцировки.

 

1. Количественные или качественные аномалии половых хромосом (полные или в виде мозаики) обусловливают нарушение закладки гонад, а это в свою очередь влияет на дальнейшую половую дифференцировку.  
   
2. Нарушения продукции АМГ или действия тестостерона во внутриутробном периоде.  
   При отсутствии АМГ (субстанции X) у мужской особи могут сохраниться внутренние женские гениталии. Вследствие отсутствия тестостерона или воздействия очень малых или слишком больших его количеств формируется характерная клиническая картина мужского псевдогермафродитизма (при слабом воздействии тестостерона у генетически мужской особи) и женского (при слишком сильном внутриутробном воздействии тестостерона на генетически женскую особь).  
   
3. Другие нарушения. Механизм развития ряда семейных и спорадических форм интерсексуализма остается невыясненным. В количественном отношении наибольшее значение имеет группа спорадических пороков вследствие задержки развития с различными аномалиями преимущественно мужских гениталий.  
   

 

 

 

Классификация

 
1. Нарушения половых хромосом:  
а) истинный гермафродитизм;  
б) нарушения закладки половых хромосом и соответствующие мозаики;  
в) атипичная или смешанная дисгенезия гонад.  
 
2. Мужской псевдогермафродитизм (МПГ):  
а) дисгенезия гонад, агонадизм;  
б) тестикулярная феминизация;  
в) неполная тестикулярная феминизация;  
г) дефекты биосинтеза тестостерона;  
д) персистенция овидукта;  
 
3. Женский псевдогермафродитизм (ЖПГ):  
а) дефекты синтеза стероидов;  
б) опухоли у матери, продуцирующие андрогены;  
в) экзогенные влияния (лекарственные препараты); . 

 
 
   Первым диагностическим шагом при отчетливо интерсексуальных гениталиях является хромосомный анализ, так как аберрации половых хромосом в количественном отношении имеют преобладающее значение в генезе аномалий гениталий. В большинстве случаев это позволяет включить наблюдение в определенную группу. В действительности же 50% больных с истинным гермафродитизмом имеют в культуре лимфоцитов чистый кариотип 46-ХХ, 80% - хроматин-положительны.  
 
   При чисто мужском кариотипе в сочетании с интерсексуальными или женскими гениталиями с определенной осторожностью говорят о мужском псевдогермафродитизме. Больных с чисто женским хромосомным набором и не полностью или полностью мужскими гениталиями относят к группе женского псевдогермафродитизма. Если при нормальных половых хромосомах дополнительно к аномалиям гениталий имеются соматические уродства, после исключения эндокринных причин можно предполагать наличие семейного или спорадического синдрома неясного генеза.  

 

 
Аномалии половых хромосом.

 

  Состояние измененных гениталий при синдроме Тернера и синдроме Клайнфелтера нельзя считать интерсексуальными. Возможная гипоплазия малых половых губ и гипоплазия мужских гениталий с маленькими яичками у взрослых в детском возрасте не столь заметны, чтобы возникли сомнения при установлении соматического пола на основании осмотра наружных гениталий. При других кариотипах это (в частности, при рождении) также не вызывает затруднений.  
 Если имеется мозаичность закладки половых хромосом, действительно развиваются аномалии наружных гениталий, преимущественно гипертрофия клитора, а также частичное слияние малых и больших половых губ, что делает невозможным первичное определение пола.

 

 

Истинный гермафродитизм.

 

  Диагноз истинного гермафродитизма можно ставить только тогда, когда у пациента с интерсексуализмом гистологически подтверждено наличие овариальной и тестикулярной ткани. Несмотря на это ясное определение, речь не идет здесь о единой клинической группе синдромов; затруднено отграничение атипичной дисгенезии гонад. Пфайфер, основательно изучивший эту проблему, говорит о "ложном гермафродитизме". Как указывает Новаковский, до 1974 г. появились сообщения приблизительно о 200 пациентах с истинным гермафродитизмом.  
 Яичко и яичник могут определяться раздельно, а также объединенными в один орган. У больных с мозаикой 46, XX/46, XY эритроцитов (химеры) предполагаемая причина этого - двойное оплодотворение одной и той же яйцеклетки. В культуре лимфоцитов у 50% больных установлен нормальный кариотип 46, XX, 80% пациентов хроматин-положительны.  
 Поскольку наряду с чистым кариотипом 46, XY выявляются различные мозаики, первичное патогенетическое значение кариотипа некоторыми авторами ставится под сомнение. В связи с тем что описаны семейные формы истинного гермафродитизма, предполагается, что при кариотипе 46, XX отсутствует также ген "репрессор яичек". Допускается возможность наличия Y-хромосом только в некоторых линиях зародышевых клеток в смысле минимальной выраженности мозаицизма.  
 Наружные гениталии почти всегда отчетливо интерсексуальны, однако значительно чаще имеется развитой фаллос, поэтому большинство пациентов относят вначале к мужскому полу. Образование труб и матки зависит от положения тестикулярной ткани. По данным Бирича, у 2/3 пациентов наступают менструации, а у ряда больных описаны как менструации, так и эякуляции.  

 
Смешанная дисгенезия гонад.

 

  Форма интерсексуализма, при которой, с одной стороны, выявляется дисгенетичная гонада - гонада-тяж, с другой - яичко или опухоль гонады. В большинстве случаев развитие парамезонефральных протоков задержано только частично. В отдельных наблюдениях в связи с выраженным воздействием тестостерона плода сохраняются производные мезонефральных протоков (например, семявыносящий проток).  
 Симптоматика. Наружные гениталии сформированы весьма различно. В связи с только односторонним опущением яичка или наличием компонентов труб и матки формирование половой складки (большие половые губы или половинки мошонки) может быть асимметричным. Такие общие симптомы, как низкорослость, и прочие факультативные признаки в некоторых случаях позволяют предполагать наличие синдрома Тернера.  

 

Мужской псевдогермафродитизм

 

  Несомненный мужской кариотип и двусторонняя закладка яичек (исключение составляет агонадизм), отсутствие структурных производных парамезонефральных протоков (исключение - синдром персистенции овидукта, причисление которого к мужскому псевдогермафродитизму спорно). Причины: снижение или отсутствие продукции тестостерона, а также неэффективность действия тестостерона на клетки органов-мишеней при нормальном уровне секреции андрогенов. В зависимости от степени нарушения спектр аномалий наружных гениталий представлен от нормально женских (с укороченным, слепо заканчивающимся влагалищем без шейки матки) до почти нормальных мужских с гипоспадией или крипторхизмом.  
 
 Агонадизм. Речь идет о редком, часто семейном, заболевании. Больные имеют кариотип 46, XY, нормальные женские или слегка вирилизированные (I - II степень по Прадеру) гениталии без закладки матки и труб; в отдельных случаях обнаруживаются остатки мезонефральных протоков. Гонады анатомически могут не выявляться. Однако, судя по тому что имеются признаки влияния АМГ (фактора X), ткань яичка или клетки Сертоли должны существовать в эмбриональном периоде. Авторы считают, что невыявление яичек при лапаротомии недостаточно для диагноза "агонадизм". Они предполагают, что между фактическим агонадизмом и "анорхией" с нормальными мужскими гениталиями существует спектр аномалий наружных половых органов в зависимости от количества продуцирующей тестостерон ткани.

 
  Тестикулярная феминизация. В большинстве случаев тестикулярная феминизация диагностируется в пубертатный период.   
Определение. Мужской псевдогермафродитизм с кариотипом 46, XY, яичками, обычными женскими наружными гениталиями (полная форма) или интерсексуальными гениталиями (неполная форма) вследствие резистентности периферических тканей (органов-мишеней) к тестостерону и 5альфа-дигидротестостерону, образующимся в нормальных количествах.  
Генетика. Семейные случаи встречаются часто. Наследование по Х-хромосоме, по рецессивному типу. Полные и неполные формы не встречаются одновременно в одной и той же семье.  
Распространенность неизвестна, так как бывают значительные трудности в диагностике неполных форм. В отношении полных форм считается, что распространенность составляет 1 : 60 000; на самом деле она, очевидно, больше.  
 
   Дефекты биосинтеза тестостерона. В то время как дефекты 21- и 11-гидроксилаз ведут к женскому псевдогермафродитизму вследствие усиленной внутриутробной андрогенизации, существует ряд нарушений, препятствующих синтезу тестостерона уже во внутриутробном периоде. Эти дефекты вплоть до недостаточности 20,22-десмолазы никогда не бывают настолько полными, чтобы сформировались обычные женские гениталии: в большинстве случаев при мужском кариотипе и нормальных яичках отсутствуют матка и верхняя часть влагалища, а интерсексуальные наружные гениталии отчетливо вирилизированы. Особенно характерна гипоспадия различной степени как при неопустившихся, так и нормально локализованных яичках.