Геморрагический шок

  В зависимости от объема острой кровопотери1 выделяют 4 типа реакции организма:

1. тип. Дефицит ОЦК не более 15% устраняется приспособительными реакциями организма и значительно не отражается на общем функциональном состоянии организма. Клинически отмечается чувство жажды, тахикардия в покое, ортостатическая тахикардия (превышение частоты сердечных сокращении стоя над частотой сердечных сокращений лежа не менее, чем на 20 ударов в минуту). Внутривенной инфузии для восполнения кровопотери в подавляющем большинстве случаев не требуется.
2. тип. Дефицит ОЦК 15-25%. Характеризуется системным ответом сердечно-сосудистой системы. Клинически проявляется бледностью кожных покровов и видимых слизистых в результате сужения артериальных сосудов кожи, спадением и “исчезновением” подкожных вен, в частности на верхних конечностях. В положении лежа регистрируется умеренная тахикардия - до 100 ударов в минуту, некоторое повышение диастолического, среднего артериального и уменьшение пульсового давления крови. Выявляется ортостатическая артериальная гипотензия (ортостатическое снижение систолического артериального давления не менее чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с положением лежа) с увеличением частоты сердечных сокращений до 120 в минуту и умеренная одышка до 20 в минуту. Повышается свертывающая активность крови.

  Кровопотерю необходимо восполнить внутривенной инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:1 в объеме, на 15-20% превышающем кровопотерю. Цель инфузионной терапии при кровопотере, не превышающей 30% ОЦК, состоит в наполнении водой интерстициального пространства, гипогидратация которого развивается вследствие компенсаторного перемещения воды из интерстициального пространства в сосудистое русло. Для устранения гтшогидратации интерстициального пространства целесообразно использовать в качестве кристаллоцдного раствора изотонический раствор натрия хлорида. При внутривенной инфузии этого раствора 30% его объема остается в сосудистом русле, 70% - перемещается в интерстициальное пространство.

  При восполнении кровопотери для  купирования психомоторного возбуждения  назначают седативные препараты (бензодиазепины), для уменьшения вазоспазма - вазодилятирующие средства (папаверин, дро- перидол), для  лечения болевого синдрома - аналгезирующие препараты (фентанил).

1. тип. Дефицит ОЦК составляет 25-40%. Состояние больного в ответ на кровопотерю расценивается как средней тяжести или тяжелое. При острой кровопотере может наблюдаться легкое или средней степени психомоторное возбуждение. Бледность кожных покровов и видимых слизистых выражена. Одышка до 24-28 дыханий в минуту. Тахикардия 120 ударов в минуту и более. Экстрасистолия. Артериальная гипотензия в положении лежа. Олигурия.

  Восполнение кровопотери и проведение лекарственной  терапии в ближайшие 15 -30 минут  после кровопотери позволяет  не допустить или быстро купировать развитие симптомокомплекса геморрагического шока.

  У больных с кровопотерей 25-40% ОЦК  крововосполнение необходимо проводить одновременно в две или три вены, струйно растворами кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы и плазмы в общем объеме, в 1,5-2 раза превышающем объем кровопотери. Соотношении кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы - 1:1,5:0,5.

2. тип, так называемая “массивная” кровопотеря, составляющая более 40-50% ОЦК. Состояние больного расценивается как крайне тяжелое. Острая кровопотеря в таком объеме, как правило, сопровождается оглушенностью, заторможенностью, спутанностью сознания. Дыхание частое (более 28 в мин.), поверхностное, возможно его угнетение. Систолическое артериальное давление снижается до 70 мм рт.ст. и ниже. Тахикардия 120 ударов в минуту и более.

  У больных с кровопотерей более 40-50% ОЦК крововосполнение необходимо проводить  одновременно с ингаляцией 100% кислорода через маску наркозного аппарата. Необходимо быть готовым к проведен по интубации трахеи и ИВЛ.

  Кровопогерю восполняют в две или три вены, струйно, растворами кристаллоидов, коллоидов  и эритрощттарной массой или плазмой  общим обым, в 2-2,5 раза превышающем  о кровопотери. Соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроци арной массы  должно быть 1:1:2.

  Одновременно  с восполнением кр „опотери внутривенно  инфузи- руют растворы адреномиметиков (допамин, добутамин, норадренашн) в  дозе, определяемой ответной реакцией сердечно-сосудистой системы. При отсутствии допамин а или в случае резистентности к проводимой терапии используют капельное введение адреналина.

  На  фоне восполнения ОЦК и введения адреномиметиков при стабилизации систолического' артериального давления на уровне 90 мм рт. ст. целесообразно введение в аз о дилятаторов (нитроглицерин, дроперидол) с тем, чтобы снять избыточный артериолоспазм.

  Для профилактики синдрома ДВС назначают  антиагрегантную (треп- тал по 100 мг, растворенный в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводимый в течение 1,5-2 часов 2-3 раза в сутки), антикоагу- лянтную (гепарин по 2500 - 5000 Ед. через 4-6 часов) и антипротеи- назную терапию (контрикал 10000-150000 Ед/сут.).

  При восстановлении ОЦК и стабилизации гемодинамических показателей до среднефизиологического уровня при сохраняющейся анурии или олигурии рекомендуется назначение салуретиков (лазикс в дозе 100-200 мг). 

  При необходимости проводится коррекция  уровня электролитов и КОС крови, антигипоксантная и антиоксидантная  терапия.

  Некоторые авторы выделяют 5-й тип кровопотери - кровопотеря более 60% ОЦК, при которой  клиника геморрагического шока не успевает развиться. Такая кровопотеря протекает по типу первичного геморрагического коллапса с быстрым наступлением терминального состояния и остановкой сердца. Для этого состояния характерно быстрое снижение АД и МОК с потерей сознания, снижение коронарного кровотока с ишемией миокарда и развитие фибрилляции или асистолии желудочков сердца. Фибрилляция или асистолия желудочков сердца наступает на фоне кровотечения пли в ближайшие несколько минут после его остановки. Летальный исход можно предупредить путем немедленной попытки добиться максимально возможной централизации кровообращения. Для этого могут быть использованы следующие приемы.

1. Пережатие кулаком аорты (через брюшную стенку) в абдоминальном ее отделе.
2. Внутривенное (внутрисердечнос) введение адреналина (возможно одновременно с норадреналином или мезатоном) в дозе 0,1 мг/сек и более, с последующим постепенным снижением дозы адреналина на фоне крововосполнеиия.
3. Внутриартериальное (через бедренную артерию) н тание крови в центральном направлении.

  Такая центр;» пнация кровообращения позволяет  на как '■ - о время сохранить кровоснабжение ю.ювного мозга и сердца на критическом  уровне, произвести остановку кровотечения и восполнить кровопотерю.

  Больные с явными признаками продолжающегося  кровотечения и нестабильными показателями гемодинамики направляются в операционную »\1л. неотложные диагностические и лечебные меропрш ; совмещаются с предоперационной подготовкой.

  Нашчп клиники постгеморрагической анемии без явных признаков продолжающегося  кровотечения служит основанием для  госпитализации пациента в ОРИТ, где  осуществляются диап» ч nmi ' кие мероприятия по установлению источника кровотечения, оценке гемостаза и другие лечебно-диагностические процедуры.

  При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо выполнение фиброгастродуоденоскопии, во время которой определяют наличие  крови в просвете ЖКТ, источник кровотечения, его локализацию, размеры повреждения ЖКТ, состояние гемостаза. К признакам продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и неустойчивого гемостаза относят артериальное (пульсирующее) кровотечение, подтекание венозной крови, свежий сгусток, тромб красного цвета, тромб в состоянии ретракции, гематома вокруг источника кровотечения.

  При кровотечении из расширенных вен  пищевода, обусловленного портальной гипертензией, в желудок вводят и  устанавливают зонд 

Таблица 41

Эндоскопические методы остановки желудочно-кншечного  кровотечения

Эндоскопические методы остановки кровотечения 

Язва  желудка Синдром  Даллафура Синдром  Meлори-Вейса

Эрозии  и трещины желудка  и 12-перстной

кишки

Полип

Варикозно расширенные вены пищевода

Распадающаяся опухоль

Клипирование  Электрокоагуляция  Лазерная коагуляция

Обкалывание сосудосуживающими  или масляными препаратами Обработка капрофеном

Удаление  полипа методом электрокоагуляции

Лигирование

Клипирование

Склеротерапия (1% раствор этоксисклерона 2-3 мл в один узел, общая  доза до 30 мл)

Электрокоагуляция Лазерная коагуляция Обработка капрофеном

Таблица 42

Схема возмещения кровопотери

 

   * - у больных пожилого  возраста не исключается  трансфузия эритроцитариоп  массы.

   ** - наиболее рационально  в этой ситуации  использовать свежеконсервированную  (“теплую”) кровь,  а не эритроцитарную  массу.

Блекмора-Сентаккена. Внутривенно вводят 20 Ед питуитрина, с последующими инъекциями препарата по 5 Ед через 4-6 часов (суточная доза 30 Ед). Целесообразно применение в течение 5 дней октреатида в дозе 25 мкг/ч (профилактика стрессорных эрозий слизистой ЖКТ).

  В зависимости от результатов диагностической  эндоскопии используют различные методы остановки кровотечения (табл. 41).

  Неэффективность общих и местных гемостатических  мероприятий диктует необходимость  оперативного вмешательства.

  При выборе инфузионных средств необходимо помнить, что крис- таллоидные растворы не столь значительно увеличивают  ОЦК по сравнению с коллоидами. Инфузия 1000 мл раствора Рингера увеличивает ОЦК на 300 мл, тогда как вливание 100 мл 25% раствора альбумина увеличивает ОЦК на 450 мл.

  Использование растворов глюкозы при острой массивной кровопо- тере несколько  ограничено, так как метаболизм глюкозы  приводит к образованию свободной  воды, которая быстро покидает внутрисосудис- тое пространство, и только 10 мл из каждых 100 мл раствора глюкозы остаются в сосудистом русле.

  Растворы  гидрооксиэтилкрахмала (HAES-steril 6% и 10%) по своему действию подобны альбумину. HAES-steril вводится в дозе не более 20 мл/кг в сутки. Волемический эффект препарата сохраняется в течение 24 часов. Использование HAES-steril сопровождается удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свертывания (особенно VIII фактора), удлинением АЧТВ.

  Гипертонический (7,5%) раствор хлорида натрия, используемый в дозе 3-4 мл/кг, увеличивает ОЦК  вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального пространства в кровеносное русло. 250 мл 7,5% раствора хлорида натрия увеличивают внутрисосудистый объем прибизителъно на 1000 мл.

  Критериями  адекватности проводимой инфузионной  терапии являются нормализация уровеня ЦВД и диуреза 30 мл/ч и более.