Геморрагический шок

  Диагностика геморрагической гиповолемии, как  правило, не вызывает затруднений. При осмотре у больных отмечается разной степени выраженности бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый малый пульс, уменьшение кровенаполнения подкожной венозной сети, сосудов склер, снижение артериального давления. Определенные трудности возникают при определении объема кровопотери и степени шока в случае развития картины гиповолемии без артериальной гипотензии (табл. 36).

  Для определения объема кровопотери  используются различные способы.

Таблица 36

Клинические проявления гиповолемии

 
  

1. Гравиметрический  метод.

  Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих  салфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину' увеличивают  на 50% и суммируют с объемом  крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.

2. По индексу Альгов ер а-Бр убера (шоковый индекс).

  Индекс  Альговера-Брубера - отношение частоты  сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен

1. 5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови
1. 2 л (табл. 37). Погрешность метода составляет 15%.

Таблица 37

Определение величины кровопотери в зависимости  от индекса Альговера—Брубера

 
  

3. Ориентировочно  объем кровопотери можно Определить в зависимости от локализации травмы (табл. 38).
4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита (табл. 39).

Таблица 38

Ориентировочное определение объема кровопотери  в зависимости от локализации  травмы

 

Определение величины кровопотери по содержанию гемоглобина, гематокрита и относительной  плотности крови

 

   “t” - увеличение показателя, *Ф\ “44” - степень уменьшення показателя. N - норма.

   Объем кровопотери (я) = ОЦК должн. х

   Объем кровопотери (л) = ОЦК должн. х

   В развитии геморрагического шока различают  компенсированный (синдром малого выброса), декомпенсированный и необратимый  шок.

   При компенсированном геморрагическом шоке сознание Сохранено, больной спокоен или несколько возбужден, кожные покровы бледные, холодные. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление нормальное, ЦВД - близко к нулю. Темп диуреза снижен.

  Декомпенсированный  геморрагический шок характеризуется  теми же симптомами, что и компенсированный шок (бледность, тахикардия, олигурия) с присоединением артериальной гипотензии. При осмотре выявляются акроцианоз, холодные конечности, усиливается тахикардия и одышка, тоны сердца глухие. Иногда при глубоком вдохе сердечные тона исчезают.

  Необратимый шок клинически проявляется неэффективностью лечения, проводимого в полном объеме: ИВЛ в оптимальном режиме не увеличивает  РаО 2, коррекция дефицита ОЦК инфузионной терапией и инотропная поддержка не стабилизируют показатели гемодинамики и не увеличивают сердечный выброс, отсутствует положительная динамика уровня сознания пациента в процессе терапии, сохраняется гиперосмолярный синдром, несмотря на использование методов эфферентной терапии.

  Классификация геморрагического шока по степени его  тяжести представлена в табл. 40.

Таблица 40

Клинико-лабораторная оценка степени тяжести геморрагического шока

 

Лечение геморрагического шока

  Эффективность лечения острой кровопотери и  геморрагического шока зависит от своевременности, качества и объема восполнения ОЦК, коррекции нарушений гомеостаза.

  Алгоритм  интенсивной терапии массивной  кровопотери и геморрагического шока.

1. При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, при- давливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой).
2. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ.
3. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp0₂, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери.
4. Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для вну триаргериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию.
5. Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма pi др.).
6. Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1-2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Такой уровень гематокрита позволяет обеспечить достаточную кислородотранспортаую функцию крови.

  Одновременно  с внутривенной инфузией назначают  седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентап, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол).

7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии.
8. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногруппной эритроцитарной массы, а при ее отсутствии - зритроци- тарной массы 0(1) Rh (-) в объеме до 500 мл.