Геморрагический шок
Автор: Пользователь скрыл имя, 20 Ноября 2011 в 18:12, доклад
Краткое описание
Диагностика геморрагической гиповолемии, как правило, не вызывает затруднений. При осмотре у больных отмечается разной степени выраженности бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый малый пульс, уменьшение кровенаполнения подкожной венозной сети, сосудов склер, снижение артериального давления. Определенные трудности возникают при определении объема кровопотери и степени шока в случае развития картины гиповолемии без артериальной гипотензии.
Файлы: 1 файл
Геморрагический шок - лечение.docx
— 40.27 Кб (Скачать)Диагностика геморрагической гиповолемии, как правило, не вызывает затруднений. При осмотре у больных отмечается разной степени выраженности бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый малый пульс, уменьшение кровенаполнения подкожной венозной сети, сосудов склер, снижение артериального давления. Определенные трудности возникают при определении объема кровопотери и степени шока в случае развития картины гиповолемии без артериальной гипотензии (табл. 36).
Для определения объема кровопотери используются различные способы.
Таблица 36
Клинические проявления гиповолемии
| Клинические | Объем потери крови (% от массы тела) | ||
| проявления | 5% | 10% | 15% |
| Слизистые оболочки | Сухие | Очень сухие | “Запекшиеся” |
| Сознание | Норма | Норма | Нарушено |
| Ортостатические изменения АД и ЧСС | Незначительные | Умеренные | Выраженные |
| АД в покое | Норма | Несколько снижено | Низкое |
| ЧСС в покое | Норма или несколько увеличена | Увеличена | Выраженная тахикардия |
| Диурез | Несколько снижен | Снижен | Значительно снижен |
- Гравиметрический метод.
Интраоперационную
кровопотерю определяют по разности
массы пропитанных кровью и сухих
салфеток, тампонов, шариков, простыней,
халатов. Полученную величину' увеличивают
на 50% и суммируют с объемом
крови, находящейся в банке
- По индексу Альгов ер а-Бр убера (шоковый индекс).
Индекс Альговера-Брубера - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен
- 5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови
- 2 л (табл. 37). Погрешность метода составляет 15%.
Таблица 37
Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера—Брубера
| Ивдекс Альговера | Объем кровопотери (л) | Дефицит ОЦК (%) |
| 0,8 | 0,5 | 10 |
| 0,9-1,2 | 1,0 | 25 |
| 1 Л-1,5 | 1,5 | 30 |
| 2,0 | 2,0 | 40 |
- Ориентировочно
объем кровопотери можно
Определить в зависимости от локализации травмы (табл. 38). - По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита (табл. 39).
Таблица 38
Ориентировочное определение объема кровопотери в зависимости от локализации травмы
| Характер травмы | Величина кровопотери (л) |
| Тяжелая травма груди | 1,5-2,5 |
| Тяжелая травма живота | До 2,0 |
| Рана размером с ладонь | 0,5 |
| Перелом таза | 3,0-5,0 |
| Перелом бедра | 1,0-2,5 |
| Перелом плеча/голени | 0,5-1,5 |
| Перелом костей предплечья | 0,2-0,5 |
| Перелом позвоночника | 0,5-1,5 |
| Перелом ребра | 0,2-0,5 |
| Таблица 39 |
Определение величины кровопотери по содержанию гемоглобина, гематокрита и относительной плотности крови
| Относительная
плотность крови |
Гемоглобин
(г/л) |
Гематокрит
(%) |
АД | Пульс | Кровопотеря
(мл) |
| 1,057-1,054 | 65-62 | 44-40 | N | N | До 500 |
| 1,053-1,050 | 61-50 | 38-32 | N-4 | t | До 1000 |
| 1,049-1,044 | 59-48 | 30-23 | 1 | t | До 1500 |
| 1,044 и ниже | Менее 43 | Менее 23 | и | Нитевидный | Более 1500 |
“t” - увеличение показателя, *Ф\ “44” - степень уменьшення показателя. N - норма.
Объем кровопотери (я) = ОЦК должн. х
Объем кровопотери (л) = ОЦК должн. х
В развитии геморрагического шока различают компенсированный (синдром малого выброса), декомпенсированный и необратимый шок.
При компенсированном геморрагическом шоке сознание Сохранено, больной спокоен или несколько возбужден, кожные покровы бледные, холодные. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление нормальное, ЦВД - близко к нулю. Темп диуреза снижен.
Декомпенсированный
геморрагический шок
Необратимый шок клинически проявляется неэффективностью лечения, проводимого в полном объеме: ИВЛ в оптимальном режиме не увеличивает РаО 2, коррекция дефицита ОЦК инфузионной терапией и инотропная поддержка не стабилизируют показатели гемодинамики и не увеличивают сердечный выброс, отсутствует положительная динамика уровня сознания пациента в процессе терапии, сохраняется гиперосмолярный синдром, несмотря на использование методов эфферентной терапии.
Классификация геморрагического шока по степени его тяжести представлена в табл. 40.
Таблица 40
Клинико-лабораторная
оценка степени тяжести
| Степень
тяжести шока |
Клинические данные | Гематологически е данные | Коагулограмма | Дефицит ОЦК, % (обьем кровопотери) |
| Легкая
степень |
ЧСС -
до 100 уд./мин АД - 90-100
мм рт.ст. ЦВД - 3-6 мм рт.ст.
Кожа холодная, бледная,
сухая.
Диурез более 30 мл/ч |
НЬ - 80-90 г/л Ht - 38-32% НП1 - 0,8-1,2 | Уровень фибриногена, тромбоцитов, тромби- новое время, фибринолигиче- ская активность в норме или несколько повышены | 15-20% (1000 мл) |
| Средняя
степень |
ЧСС - 120
уд./мин АД - 75-85 мм
рт. ст. ЦВД - 3-4 см Н 20
Возбуждение, беспокойство,
холодный пот
Диурез - менее 25-30 мл/ч |
Hb - 70-80 г/л Ht - 30-22% ШИ - 1,3-2,0 | Уровень фибриногена, тромбоцитов, тр ом биновое время, фпбринолитиче ская активность повышены | 25-30%
(1,5-2.0 л) |
| Тяжелая | ЧСС
более 120 уд./мин
АД - ниже 70 мм рт. ст. ЦВД ниже 3 см Н 20 Ступор Резкая бледность, липкий пот Анурия |
Hb - ниже 70 г/л Ht - менее 22% ШИ - более 2.0 | Уровень фибриногена, тромбоцитов, тромби- новое время, снижены. Фибрин о л ити чес кая активность снижена. Ко агул о- патия потребления сменяется фибриноли?ом | Более 35% (более 2 л) |
Лечение геморрагического шока
Эффективность
лечения острой кровопотери и
геморрагического шока зависит от своевременности,
качества и объема восполнения ОЦК,
коррекции нарушений
Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока.
- При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, при- давливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой).
- Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ.
- Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp02, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери.
- Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для вну триаргериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию.
- Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма pi др.).
- Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1-2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Такой уровень гематокрита позволяет обеспечить достаточную кислородотранспортаую функцию крови.
Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентап, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол).
- Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии.
- В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногруппной эритроцитарной массы, а при ее отсутствии - зритроци- тарной массы 0(1) Rh (-) в объеме до 500 мл.