Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей

  
 
                                                  Введение.

                                              Определение

Традиционно все патологические состояния, возникающие в любой системе  человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные.

Функциональные нарушения (ФН) органов  пищеварения занимают значительное место в структуре патологии  органов пищеварения.

Согласно общепринятому  определению к функциональным заболеваниям относят те состояния, когда не удается  обнаружить морфологических, генетических, метаболических и иных изменений, которыми можно было бы объяснить наблюдающиеся клинические симптомы.

Согласно определению D.A. Drossman, ФН - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений.

Причины функциональных нарушений  связаны с расстройством регуляции  органа, функция которого нарушена. Это изменения нервной регуляции, связанные с психоэмоциональными  и стрессовыми факторами и  обусловленные вегетативными дисфункциями или органическим поражением ЦНС и последующим развитием вегетативной дистонии. Внеорганными причинами ФН, обусловленными гуморальными воздействиями, объясняются ситуации, когда на фоне заболевания одного органа развивается дисфункция соседних: например, дискинезия желчевыводящих путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при нарушениях функции щитовидной железы.

Следует также отказаться от <расширенного> трактования термина ФН. В частности, к ФН не следует относить нарушения функции любой органической природы.

Таким образом, более обоснованным можно считать определение ФН ЖКТ, как нарушения функции органа, причины которых лежат вне  пораженного органа и связаны  с изменением регуляций нарушенной функции.

 

 

Эпидемиология

Хотя ФН ЖКТ достаточно часто наблюдаются в детском  возрасте, в педиатрической практике диагноз функционального гастроэнтерологического  расстройства, как нозологической единицы, до настоящего времени ставится с  определенными затруднениями. В связи с этим эпидемиология ФН у детей невыяснена и требует дальнейшего изучения.

 

 

 

ФН у детей свидетельствует  о достаточно частой распространенности срыгиваний в качестве самостоятельного синдрома у практически здоровых детей или в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) встречается у 2/3 новорожденных, к году риск несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) уменьшается в связи с созреванием регуляторных механизмов, изменением архитектоники органов пищеварения и характера питания.

Функциональные диспепсии (ФД) в детском возрасте, особенно у детей до 3 лет, из-за отсутствия картины субъективных ощущений сложно выявить.

Сведения о распространенности СРК недостоверны, т.к. за медицинской помощью обращаются не более 10% больных с СРК. В то же время у 40-70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, выявляется СРК. Соотношение девушек и юношей - 2-4:1. О распространенности СРК у детей судить сложно из-за разночтений в терминологии.

Данное заболевание  широко распространено. Так, по данным H.G. Reim et al., у детей с абдоминальной  болью в 90% случаев нет органического  заболевания. Преходящие эпизоды болей  в животе встречаются у детей  в 12% случаев. Из них только в 10% удается  найти органическую основу этих абдоминалгий.

Функциональная диарея в объеме хронической диареи занимает значительное место. Примерно в 80% случаев  в основе хронической диареи у  детей лежат функциональные расстройства. Примерно в 20% случаев хроническая  диарея у детей также обусловлена функциональными расстройствами.

Функциональная задержка стула и функциональный запор - сведений об эпидемиологии у детей недостаточно.

Функциональные расстройства билиарного тракта встречаются в 40-50% случаев у детей, обследованных гастроэнтерологами.

Классификация

Последняя классификация  функциональных нарушений органов  пищеварения у детей в нашей  стране была принята в 2004 г на 11 конгрессе  детских гастроэнтерологов России в рамках « Рабочего протокола  диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей».

Рабочая классификация  функциональных нарушений желудочно-кишечного  тракта у детей.

I. Функциональные  нарушения, проявляющиеся рвотой:

1.1. Функциональное срыгивание (регургитация).

1.2. Руминация. 

1.3. Циклическая рвота.

1.4. Аэрофагия. 

 

 

 

II. Функциональные нарушения, проявляющиеся  абдоминальной болью: 

2.1. Функциональная диспепсия. 

2.2. Синдром раздраженной  кишки. 

2.3. Функциональная абдоминальная  боль, кишечная колика.

2.4. Абдоминальная мигрень.

III. Функциональные нарушения дефекации: 

3.1. Функциональная диарея.

3.2. Функциональный запор. 

3.3. Функциональный энкопрез.

IV. Функциональные нарушения билиарного  тракта:

4.1. Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря.

4.2. Дисфункция (дистония) сфинктера Одди.

V. Сочетанные функциональные нарушения.

Клинические проявления и диагностические критерии

Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного  тракта у детей основана на обследовании, позволяющем исключить хронические воспалительные заболевания, аномалии и другие органические нарушения врожденного и приобретенного генеза. С этой целью проводятся: тщательное изучение жалоб и анамнеза; общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий); ультразвуковое исследование органов пищеварения; эндоскопическое исследование (в зависимости от ситуации - эзофагогастродуоденоскопия, еюноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) обязательно с биопсией и контрастное рентгенологическое исследование (в основном - для исключения аномалий ЖКТ, определения характера моторики). При наличии такой возможности - проведение электрогастроэнтеромиографии, рН-метрии, профилометрии.

ФН - понятие клиническое, в связи с чем следует в  их диагностике учитывать длительность нарушений, составляющую суммарно не менее 4 месяцев.

При диагностике ФН органов  пищеварения необходима консультация невропатолога, психоневролога, психолога, т.к. практически всегда выявляются признаки поражения ЦНС, особенности поведения, психоэмоциональной сферы.

ФН органов пищеварения  могут быть связаны с эндокринными расстройствами, наличие соответствующей  симптоматики требует консультации эндокринолога, а также гинеколога, нефролога, уролога.

Необходимо обязательно обращать внимание на наличие у пациентов признаков, нехарактерных для ФН ЖКТ (т.н. симптомов <тревоги>), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью или черный дегтеобразный стул, появление алой крови в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания.

 

 

Течение

ФН органов пищеварения  имеют в целом благоприятное  течение. Для таких заболеваний не характерно прогрессирование симптомов и резкое ухудшение состояния.

Лечение

Основные направления  терапии ФН органов пищеварения:

1. Лечение причины, которая привела к развитию ФН.

2. Ликвидация провоцирующих факторов.

3. Купирование или уменьшение клинических симптомов.

4. Лечение сопутствующих заболеваний,  усугубляющих течение ФН.

5. Восстановление и поддержание  качества жизни, жизненной активности.

6. Коррекция психоневрологического  статуса, в т.ч. вегетативного. 

Общие лечебные мероприятия при функциональных расстройствах, проявляющиеся рвотой.

Разъяснительная работа. Рекомендации по питанию.

Улучшение психологических отношений  между матерью и ребенком: тактильных, зрительных, слуховых успокаивающих  ощущений.

В питании следует ограничить  или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газ. напитков, уменьшить разовый объем приема пищи. У маленьких детей следует применять антирефлюксные смеси.

Во время кормления и в  течение 10-15 мин. после него держать ребенка в полувертикальном положении. Такое положение способствует отхождению попавшего во время кормления воздуха.

Ребенка следует укладывать с приподнятым  на 30°-45° головным концом и на живот  для предупреждения ГЭР и возможной  аспирации.

Терапия перинатальной энцефалопатии  проводится по согласованию с невропатологом.

Прокинетики

Домперидон - прокинетик, блокатор дофаминовых рецепторов. Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка. Назначают 2-3 месяца.

Больным с патологическими  ГЭР рекомендовано назначать антисекреторные препараты.

Среди антисекреторных  препаратов в настоящее время  препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП)/ Лечение ИПП длительное, начальный курс составляет 4 недели, далее решается вопрос о поддерживающей терапии.

При тяжелом приступе в/в инфузия с целью регидратации, дезинтоксикации, ликвидации ацидоза: 10% или 5% раствор глюкозы с инсулином (1 единица на 4-5 г глюкозы), 0,9% раствор  натрия хлорида в объеме до 300-500 мл, под контролем КОС 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Нормализация обменных процессов: эссенциале (1-2 капсулы в день), цианокобаламин (100-300 мкг в/м через день 3-5 инъекций), тиамин, аскорбиновая кислота, поливитамины.

Лечебные мероприятия  при функциональной диспепсии

Неясность этиологии и патогенеза функциональной диспепсии отражается в разнообразии терапевтических  подходов.

Лекарственная терапия не всегда является необходимой, так как большая  часть пациентов достаточно хорошо отвечает на успокоительные и разъяснительные беседы.

Диета заключается в исключении продуктов, вызывающие изжогу, отрыжку, боли в животе.

Антацидные препараты  и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте ФД.

Пациентам с преобладанием таких  симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие (дискинетический вариант диспепсии), рекомендуется назначение прокинетиков.

  Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Антидиарейные препараты. Применяются до исчезновения диареи, но не более 1-3 дней.

В последнее время  большое внимание исследователей уделяется  агонистам 5-НТ(4) и 5-НТ(3) серотониновых  рецепторов, которые стимулируют  желудочное опорожнение. Проводятся исследования по применению у больных с функциональной диспепсией висцеральных анальгетиков, противорвотных препаратов, спазмолитиков.

Нормализация психоэмоционального  состояния проводится по согласованию с невропатологом, психоневрологом. Необходимы устранение стрессовых обстоятельств в семье, в школе или дошкольном учреждении, рациональная психотерапия и др., включая назначение соответствующих медикаментозных средств.

Лечебные мероприятия  при синдроме раздраженной кишки  с запорами, функциональном запоре, функциональной задержке стула

Диета

Специальной диеты нет. Рекомендуется регулярный (5-6 раз  в день) прием пищи, небольшими порциями; исключаются плохо переносимые  и способствующие газообразованию  продукты: животные жиры, цитрусовые, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, черный хлеб, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Рекомендуется прием нерафинированных продуктов, достаточное количество балластных веществ в пищевом рационе (хлеб из муки грубого помола, с добавлением отрубей, овощи в свежем и вареном виде, фрукты, также с учетом их переносимости, крупы овсяная, гречневая, ячневая). Следует увеличить потребление жидкости - воды, сока.

Формирование позыва на дефекацию в одно и то же время. Утром натощак дают ребенку выпить прохладной воды или сока, после  утреннего туалета и завтрака нужно сделать попытку вызвать стул. При неэффективности рекомендуется за 5-7 мин. до дефекации вставить ректальную свечу.

Слабительные  средства:

Предпочтение отдается препаратам лактулозы, которая не расщепляется ферментами тонкой кишки и поступает в ободочную кишку, где расщепляется под действием флоры, в связи с чем является бифидогенным фактором, увеличивает объем каловых масс и способствует их размягчению. Препараты лактулозы эффективны в том числе и у детей грудного возраста. Дозы подбираются индивидуально. После определения эффективной дозы препараты лактулозы принимаются в течение 1 месяца. Отмена происходит постепенно.

Нормализация  микрофлоры кишечника

В настоящее время  биологически активные вещества, применяемые  для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний подразделяют на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики,

пребиотики, синбиотики, бактериофаги и биотерапевтические агенты. Пробиотики - живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии, иногда дрожжи, которые, как следует из термина <пробиотик>, относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека.

К представителям пробиотиков – относится бактисубтил, энтерол, линекс, Хилак форте.

Смесь пробиотиков и  пребиотиков объединена в группу синбиотиков, которые оказывают  полезный эффект на здоровье организма-хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма индигенных лактобактерий и бифидобактерий.

 

Нормализация  психоэмоционального состояния

(см. аналогичный раздел  в лечении функциональной диспепсии).

Физиотерапия

При гипермоторной дискинезии: парафиновые или озокеритовые или грязевые аппликации на живот, электрофорез папаверина, платифиллина, новокаина на живот; СМТ (I и IV род работы по 3 мин. глубина модуляций 25-50%, частота модуляций 100 Гц); лечебная физкультура, рефлексотерапия, прием теплых слабоминерализованных минеральных вод.

При гипомоторной дискинезии: электростимуляция и дарсонвализация  области живота; СМТ (II род работы, глубина модуляций 100%, частота модуляций 30 Гц), электрофорез или СМТ-форез  прозерина, лечебная физкультура, рефлексотерапия, прием средне- и сильноминерализованных минеральных вод.

 

 

Лечебные мероприятия  при функциональном энкопрезе