Функции желудочно-кишечного тракта в норме

1. нагрузка углеводами через  рот (50 г/м2) и 2. определение активности энзимов в биоптате кишечника. При отсутствии лактазы нагрузка лактозой, а при недостатке инвертазы - тростниковым сахаром характеризуется уплощенной сахарной кривой, так как расщепления этих двойных сахаров не происходит. Однако нагрузка элементами этих дисахаридов, то есть глюкозой-галактозой или глюкозой-фруктозой сопровождается повышением уровня сахара по крайней мере на 50 мг%. Конечно, при мальабсорбции глюкозы-галактозы после нагрузки как ди-, так и моносахаридами, за исключением фруктозы, сахарная кривая крови остается плоской. О нарушении всасывания говорит высокое содержание сахара в кале и кислый рН.  
    Синдромы мальабсорбции относятся к категории наследственных болезней, на это указывает заболевание братьев или сестер, иногда выясняется, что один из детей умер в период новорожденности вследствие «кишечного заболевания». Обычно речь идет об аутосомно-рецессивных заболеваниях.  
    Выделяют следующие заболевания:  
    Врожденный или приобретенный дефицит лактазы (алактазия). Врожденная форма встречается редко. Характеризуется поносом, появляющимся в период новорожденности, причем понос прекращается при исключении молочного сахара. Сахарная кривая при нагрузке лактазой плоская. Алактазию считают рецессивно наследуемым заболеванием.  
    Значительно чаще встречается и большее значение имеет приобретенная алактазия, которая присоединяется вторично к целому ряду заболеваний.  
    У детей старшего возраста, и особенно у взрослых имеются жалобы на аллергию к молоку, выражающуюся вздутием живота, коликами, поносом. В основе такой аллергии нередко лежит алактазия, что может быть доказано нагрузочной пробой либо биопсией кишечника.  
    Алактазия часто возникает после резекции тонких кишок и может сопровождаться пониженной активностью инвертазы, если был удален значительный отдел кишок. Алактазия при этом либо частично обратима, либо необратима.  
    Недостаточная активность лактазы почти всегда сопровождает болезнь квашиоркор, недостаток лактазы обратим, однако восстановление может длиться несколько месяцев. Для тропической спру также характерна алактазия, которая часто сочетается со снижением всасывания глюкозы и галактозы.  
    При кишечных инфекциях, особенно при колиэнтерите, часто развивается вторичная, обратимая недостаточность лактазы, которая иногда сопровождается нерезким нарушением всасывания глюкозы и галактозы.  
    При целиакии в связи с дистрофией кишечных ворсинок развивается нарушение всасывания всех дисахаридов, особенно лактозы, которое имеет обратимый характер. Аналогичным образом обстоит дело при тяжелом язвенном колите.  
    При любой форме алактазии следует ограничить прием натурального молока, то есть лактозы. Вполне естественно, что кислые молочные смеси и продукты, белковое молоко с низким содержанием лактозы, а также другие молочные продукты, не содержащие лактозу, больные переносят хорошо.  
    Недостаток инвертазы. Наследственная недостаточность инвертазы встречается чаще, нежели недостаточность лактазы. Бродильный понос появляется вместе с введением искусственного вскармливания или прикорма, то есть при введении в диету тростникового сахара. Т. н. аблактационный понос, который раньше считали проявлением повышенной чувствительности к коровьему молоку, часто может быть проявлением недостаточности инвертазы. Диагноз подтверждается нагрузочной кривой, возможно - биопсией, а также улучшением в состоянии больного, которое немедленно следует за заменой тростникового сахара глюкозой или фруктозой.  
    Заболевание наследственное и нередко встречается у родственников пробанда, но тип наследования не выяснен.  
    Приобретенная недостаточность инвертазы встречается значительно реже и в большинстве случаев сопутствует приобретенной недостаточности лактазы. О ее возможности следует думать при целиакии, квашиоркоре, спру, после обширной резекции кишечника.  
    Нарушение всасывания глюкозы-галактозы. Наследственная форма встречается редко. Предполагают, что это заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. У таких больных понос обнаруживается с рождения, они плохо переносят молочный и тростниковый сахар, глюкозу и галактозу, но хорошо переносят фруктозу. В основе дефекта лежит нарушение всасывания активно резорбируемых сахаров - глюкозы и галактозы. Вторичные формы встречаются при энтеральных инфекциях и тяжелой целиакии. Кривые нагрузки сахарами, за исключением фрустозы, плоские. До тех пор пока не нормализуется всасывание, потребность больных в углеводах покрывают фруктовым сахаром.

Мальабсорбция жиров и белков.

    При врожденной целиакии, врожденной непереносимости злакового белка глютена, при употреблении содержащих глютен продуктов развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, в результате которой нарушается переваривание и всасывание всех нутриентов, в т.ч. углеводов. В связи с этим, в активную стадию целиакии у большинства детей наблюдается дисахаридазная (лактазная, сахаразная) недостаточность, несколько реже - нарушение всасывание моносахаридов.  
   В зависимости от степени нарушения всасывания, признаки и симптомы целиакии различаются между людьми, начиная от отсутствия симптомов, мало или совсем слабые признаки и симптомы, много или тяжелых симптомов. Существуют две категории признаков и симптомов: 1) те, в связи с нарушением всасывания, и 2) из-за недоедания в том числе витаминов и минеральных веществ. 1.Признаки и симптомы мальабсорбции . Три основные категории питательных веществ углеводы, белки и жиры. Поглощение всех этих питательных веществ может быть уменьшено при целиакии. Большинство из желудочно-кишечных симптомов и признаков целиакии связаны с недостаточным поглощением жиров (всасывания жиров). Желудочно-кишечные симптомы всасывания жиров включают диарею, метеоризм (зловонный газ), брюшного вздутие живота и увеличение количества жиров в кале (стеаторея). Непоглощенной жир разбивается на кишечные бактерии в жирные кислоты, и эти жирные кислоты способствуют секреции воды в кишечнике, что приводит к диарее. Жирный стул обычно велик по объему, с неприятным запахом, сальные, светло-коричневый или светло-серого цвета. 2. Признаки и симптомы недостаточности питания и витаминов или минеральных веществ. Симптомы недостаточности питания и витаминов или минеральных веществ, включают: потеря веса, задержка жидкости, анемия, остеопороз, синяки, периферическая нейропатия (повреждение нервов), бесплодие и мышечная слабость. Потеря веса и задержка жидкости: потеря веса является прямым результатом недостаточности углеводов, белков и жиров. Тем не менее, потеря веса не всегда может произойти, потому что у пациентов с целиакией часто обладают огромным аппетитом, что компенсировать снижение всасывания питательных веществ. Кроме того, потеря веса может быть замаскирована задержкой жидкости. Высокий уровень белка в крови необходимо держать жидкость утечки из кровеносных сосудов в ткани организма. Когда уровень белка крови падает - как при целиакии - утечки жидкости в многих тканях (отек), но особенно лодыжек и ног, которые потом набухают. Анемия: Недостаток всасывание витамина В12 и железа может привести к анемии. Остеопороз: отсутствие абсорбции витамина D и кальция может привести к остеопорозу и костного перелома . Легкое избиение: отсутствие абсорбции витамина К может привести к снижению способности крови к свертыванию и, следовательно, легкое избиение или кровотечение. Периферическая нейропатия (повреждение нервов): Витамин B12 недостатки и тиамина может способствовать повреждению нерва с признаками плохой баланс, мышечная слабость, онемение и покалывание в руках и ногах. Бесплодие: Необработанные целиакия может привести к бесплодию у женщин, отсутствие менструации , спонтанных абортов и низкой массой тела при рождении. Мышечная слабость: отсутствие поглощения и низкий уровень калия и магния может привести к серьезным мышечная слабость, судороги, онемение или покалывания в руках и ногах.

    В прошлом, целиакия считалась заболеванием в основном младенцев и детей. Теперь ясно, что первоначальные признаки и симптомы целиакии могут возникать у взрослых и даже пожилых людей.

    Дети с целиакией как правило страдают диареей жиров в кале (стеаторея), боль в животе, вздутие живота, раздражительность, потеря мышечной массы, а также неспособность развиваться и расти. Эти симптомы обычно возникают после введения содержащих клейковину зерновые в диету.

    Дети с целиакией небольшого роста, и потерей веса. Правильное лечение безглютеновой диеты может привести к ускорению (догоняющего) роста в высоту, однако при отсутствии лечения детских болезней целиакия может привести к низкому росту. Поскольку дети с целиакией вступают в подростковый возраст, многие испытывают спонтанные ремиссии (уменьшение симптомов) и остаются свободными от признаков и симптомов целиакии позднее в зрелом возрасте. Это позже реактивации могут быть вызваны стрессом, таких как беременность или операция.

    У взрослых с целиакией могут возникнуть симптомы диареи, стеатореи, потеря веса, и метеоризм, однако, многие взрослые не имеют диареи или стеатореи. У них либо нет никаких симптомов или только смутные неприятные ощущения в животе, такие как вздутие живота. Они также могут иметь только одну или только несколько признаков недоедания, таких как железодефицитная анемия, нарушение кровотечение, или переломов костей. У некоторых пациентов с целиакией и желудочно-кишечные симптомы ошибочно поставлен диагноз синдрома раздраженного кишечника.

Диагностика.

 Анализы крови

•  Обычные анализы крови может выявить анемию, высокую СОЭ и СРБ и низкий альбумин, который показывает высокую корреляцию на наличие органического заболевания. В этих условиях микроцитарная анемия обычно подразумевает дефицит железа и макроцитоз может быть вызвано нарушения фолиевой кислоты или B12 поглощения или то и другое. Низкий уровень холестерина или триглицеридов показывают всасывание жиров, как низкое содержание кальция и фосфата к остеомаляции с низким витамина D.
• Специальные витамины, как витамин D и микроэлементов, как цинк могут быть проверены. Жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) при всасывании жиров.

 Серологические  исследования. Определение антител  к целиакии.            Исследование стула.

•  Микроскопии особенно полезена при поносе, может показать, простейших лямблий, яйца и других инфекционных агентов.
• Исследование фекалий на содержание жиров для диагностики steatorrhoea редко выполняется в настоящее время.
• Низкий фекальные поджелудочной эластазы свидетельствует о недостаточности поджелудочной железы.

           Радиологических исследований

•  Выполнить полезно в разграничении анатомии тонкого кишечника. Клизмы бария могут быть предприняты, чтобы увидеть поражения толстой или подвздошной кишки.
• КТ брюшной полости полезно в исключает структурных аномалий, сделанный в поджелудочной протокола при визуализации поджелудочной железы .
• Магнитно резонансная холангиопанкреатография (MRCP) в дополнение или в качестве альтернативы ЭРХПГ

           Интервенционных исследованиях

Биопсия тонкой кишки показывает целиакия проявляется притупление ворсинок, склеп гиперплазия и лимфоцитов проникновения склепов.

• OGD обнаружить двенадцатиперстной патологии и получить D2 биопсии (для целиакии, тропической спру, болезнь Уиппла, abetalipoproteinaemia и т.д.)
• Энтероскопия для энтеропатия и тощей кишки аспирации и культуры для бактериальной разрастание
• Капсульной эндоскопии в состоянии отобразить всю тонкую кишку.
• Колоноскопия является необходимым в толстой и подвздошной кишке.
• ЭРХПГ покажет, поджелудочной железы и желчных структурные аномалии.
•   SeHCAT тест для диагностики нарушения всасывания желчных кислот в подвздошной болезни или первичной диарея желчных кислот .
• Глюкоза водорода дыхательного теста для бактериального роста
• Лактозы водорода дыхательного теста для непереносимость лактозы
• Сахар зондов или Cr-ЭДТА для определения проницаемости кишечника.
• Шиллинг тест установить причину дефицита B _12.

Лечение.

    Коррекция процессов кишечного всасывания в большой степени зависит от характера основного патологического процесса. Тем не менее, можно выделить и некоторые общие черты.  
    При непереносимости дисахаридов необходимо исключение или ограничение продуктов их содержащих.

    При лактазной недостаточности желательно исключить молоко из пищевого рациона. У грудных детей используют низколактозные или безлактозные смеси.  
Детям с лактазной недостаточностью, находящимся на естественном вскармливании, назначают препараты лактазы.  
    При сахаразно-изомальтазной недостаточности детям грудного возраста требуется пролонгированное естественное вскармливание с отсроченным введением прикорма. В более старшем возрасте назначается диета с исключением продуктов, содержащих сахарозу, декстрин, крахмал, картофель, изделия из муки, пищевой сахар, сладости и др. Рекомендуются фрукты и овощи с низким содержанием сахарозы (яблоки, морковь, тыква, кабачки, виноград, красная смородина, кизил, лимон и др.)  
    При целиакии исключаются все продукты, содержащие глютен.  
С целью коррекции микробиоценоза кишечника назначаются препараты, содержащие пребиотики и пробиотики.  
Заместительная терапия ферментативной недостаточности, обуславливающей синдром мальабсорбции, при экзокринной недостаточности поджелудочной железы проводится микросферическими капсулированными препаратами панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочкой (Креон). Капсулы растворяются в желудке, а микросферы, сохраняющие резистентность к действию кислого желудочного сока, высвобождаются и перемешиваются с желудочным химусом. Микросферы равномерно перемешиваются с желудочным содержимым и синхронно с ним поступают в кишечник. В двенадцатиперстной кишке при значении рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микросфер растворяется и высокоактивные ферменты оказывают свое действие. Начинают лечение с 1 или 2 капсул, принимаемых во время еды. Доза препарата подбирается индивидуально.