Фетоплацентарная недостаточность

          Введение

    Для многих супружеских  пар беременность - это волнующее  и счастливое событие. Других же опыт собственной  семьи или друзей заставляет беспокоиться по поводу возможных  серьезных физических или умственных отклонений у будущего малыша. Фактически каждый сороковой ребенок имеет врожденные пороки развития (Эткинс и Хей, 1991). Последние достижения в области медицины позволяют беременной женщине получить массу информации о своем ребенке еще до его рождения. В большинстве случаев внутриутробное (предродовое) исследование (ВУИ) не обнаруживает аномалий, но в некоторых случаях оно все же выявляет возможные проблемы в развитии плода или будущем росте малыша.

      Доктора С. и Н. Уайт 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Постановка  проблемы.

**Каждые 16 минут в России  умирает грудной ребенок. Высокая смертность грудных детей , мертворождения ,гибель плодов при поздних выкидышах (27-28 недель). Каждую минуту выполняется 5-6 абортов. Самая главная задача акушерства - способствовать рождению здорового ребенка.

Лишь 20-30 лет назад началось изучение развития плода в окружающей его среде, что позволило применять ряд диагностических и лечебных мероприятий для наблюдения за плодом. Перинатальная смертность во многих странах снизилась:

Япония 0.6%

Россия 1.8%

Финляндия 0.8%

Европа 1.2%

Каждая женщина до беременности нуждается в решении ряда вопросов:

консультация  акушера гинеколога для решения вопроса  о том, может ли женщина беременеть вообще и может ли она выносить эту беременность и родить здорового ребенка. При выявлении непосредственных заболеваний встает вопрос может ли женщина рожать ребенка с наследственной патологией или не рисковать.

Генетический  скрининг до беременности используют медико-генетическое консультирование, которое может дать прогноз, есть ли вероятность рождения потомства с генетическими заболеваниями. Особенно должны подвергаться скринингу:

женщины с отягощенным  акушерским анамнезом (например у женщины родился ребенок с болезнью Дауна, или пороками развития).

Женщины с отягощенным  гинекологическим анамнезом (пороки развития гениталий, нарушение менструального цикла, диэнцефальные нарушения).

Родственные браки. Часто дают мертворождение.

Наследственная  патология может  быть с высоким риском ( более 1/10) и с умеренным риском (менее 1/10).**

    *Существует  много причин, по  которым развивающийся  в утробе матери  плод может иметь  врожденные отклонения. Неблагоприятное  воздействие ряда  факторов, например, инфекции, прием алкоголя, наркотиков и других вредных веществ, хромосомные отклонения и врожденные наследственные болезни, нарушает нормальное развитие плода.

    Внутриутробное  исследование и его  результаты могут  быть достаточно впечатляющими  для родителей. Именно поэтому очень  важно, чтобы все тесты проводились лишь после полного объяснения вовлеченных в них процедур и их возможных последствий. Цель подобных исследований - проинформировать родителей и подготовить их к возможному рождению неполноценного ребенка, чтобы они могли выбрать различные варианты действия. Они могут:

    • начать внутриутробное лечение;

    • проводить роды в  специальном центре, где

    ребенка стали бы лечить сразу  же после его рождения;

    • прервать беременность, т.е. сделать аборт.

    В последние годы появились  новые профессиональные стандарты и законы, которые регулируют применение внутриутробного тестирования в клинических условиях и помогают решить связанные с этим многие сложные этические проблемы. Практически нет сомнений в том, что многие методы исследований, первоочередной целью которых станет выявление излечимых нарушений и их дальнейшее лечение до или после родов, вряд ли будут тепло встречены обществом, и особенно родителями. Дело в том, что на практике внутриутробное тестирование чаще всего проводится с целью прерывания беременности в случае выявления отклонений. Реальность состоит в том, что за внутриутробными исследованиями редко следует лечение плода.* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Теоретические сведения.

**Пренатальная диагностика различных аномалий развития и наследственных заболеваний включает:

медико-генетическое консультирование

УЗИ-диагностика

Биопсия хориона очень  важна в плане  выявления внутриутробной инфекции плода ( особенно при токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции).

Биопсия кожи плода ( больше в научных целях).

Хордоцентез (хорда - пуповина) - взятие крови из пуповины плода. Можено сделать  анализ на резус фактор, инфекцию и т.п. можно  провести и лечебную процедуру: при изосенсбилизации плода резус-конфликте , когда есть гемолитическая болезнь то можно произвести эксфузию крови и замену резус фактора без антител. Можно изучить альфа-фетопротеин - дает возможность определить наличие порока развития плода. Все они имеют положительное и отрицательное значение. Например при хордоцентезе нужно пунктировать брюшную стенку, матку и попасть в сосуды пуповины, делается все это под контролем УЗИ.

наблюдение  женщин высокого риска  и выявление беременных высокого риска. В начале нужно уточнить срок, соответствует ли срок состоянию плода, в каком он состоянии. Определение срока по формуле Негеля - первый день последней менструации прибавить 7 дней и отнять 3 месяца получится день родов. Средняя продолжительность беременности 284 дня +/- 14.6 дня.

Срок  беременности сопоставляется с данными физикального обследования - связь между размерами матки и предполагаемым сроком беременности. Физикальное исследование:

- выслушивание сердцебиения  плода которое  начинается с 22-24 недель.

Ультразвуковое  исследование - является объективным методом оценки состояния плода и соответствия размером плода и срока беременности. Биометрия плода по бипариетальному размеру, длина бедренных костей. По таблицам делают заключение. УЗИ используется для выявления аномалий развития, так как появление порок развития должно быть выявлено рано (20-21 нед) для того чтобы решить вопрос о продолжении беременности. Выявление задержки развития плода , гестационный возраст плода, выявление многоплодия, локализация и степень зрелости плаценты ,объем амниотической жидкости. Определить плод можно в 4-5 недель, в 7-8 недель. Первые движения в 11 недель (дыхательные движения), 19 недель - глотательные движения, 12-16 недель постоянные движения головой, туловищем, конечностями. На 25 неделе можно видеть сочетание всех видов двигательной активности. Пик движения плода наблюдается между 28 и 34 неделями. К концу беременности активная двигательная функция снижается. Отсутствие или значительное снижение двигательной активности является угрожающим признаком (антенатальная гибель плода). Изучение биофизического профиля плода ( по данным УЗИ, доплерографии - определение кровотока в сосудах плода, маточной артерии. Метод заключается в изменении частоты испускаемых УЗ волн при их отражении от движущейся крови. Разница между испускаемыми и отраженными частотами называется доплеровский частотный сдвиг. Имеется важное клиническое значение - замедление кровотока говорит о хронической гипоксии плода.

Кардиотокография. Тесты: нестрессовый тест, контрактильный стрессовый тест. Нестрессовый тест - мы наблюдаем реакцию сердечно-сосудистой деятельности плода в ответ на его движение. В норме каждое движение плода сопровождается некоторым ускорением его сердцебиения (акселерация сердцебиения). Мы наблюдаем за плодом в течение 20 минут, за это время в норме он совершает 2 движения и эти движения сопровождаются акселерацией сердцебиения на 15-20 ударов на кардиотокограмме, у 99% женщин тест является достоверным и является критерием благополучного состояния плода. Если акселерации не происходят, то этот тест является либо сомнительным либо отрицательным. Требуется повторить тест. Если опять признаков нет и нет признаков вызывающих неблагополучное состояние плода (отслойка плаценты и т.п). тест повторяют на следующий день, если опять нет акселерации то тест отрицательный. Решается вопрос о лечении, досрочном родоразрешении. Контрактильный тест (окситоциновый тест). Проводится у тех женщин, которые имели отрицательный стрессовый тест. Внутривенно вводится 0.5 мл окситоцина на глюкозе, одномоментно в ответ на введение всегда возникает сокращение матки и должно происходить ускорение сердцебиения. Если есть ускорение - это норма, если нет, то тест считается положительным и требует мер.

Исследование  биохимического профиля  плода. - исследование функции плаценты, исследование состояния плода. Наиболее распространенными методами являются определение уровня гормонов и белков беременных - прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин.

Прогестерон - женский половой гормон, стероидный. Синтезируется в яичнике желтым телом. Когда формируется плацента она берет на себя функцию выработки прогестерона до конца беременности. Это гормон является протектором беременности, так как главное биологическое свойство его - поддержание нормотонуса маточной мускулатуры. Дефицит прогестерона наблюдается довольно часто, особенно в ранних сроках беременности (можно определить с помощью мазка с задней стенки влагалища). Можно определить уровень прогестерона в сыворотке крови, или определить прегнандиол в моче ( метаболит прогестерона). Уровень прогестерона в течение всей беременности должен возрастать. Например, при ранних сроках уровень прогестерона 6-7 нг/мл, к концу беременности до 190 нг/мл.

Прогестероновая недостаточность  на ранних сроках беременности указывает на угрозу прерыания беременности (тонус матки повышен, матка начинает сокращаться, плод отслаивается). Лечение - введение прогестерона.

Количество  прогестерона снижено  при плацентарной недостаточности. При  этом уменьшена функция  плаценты, уменьшен стероидный генез прогестерона. Если снижение от 30 до 80% это говорит о плацентарной недостаточности. 

Высокий уровень прогестерона при большой плаценте, которая может быть при сахарном диабете, при многоплодии. 

Эстриол. Определяется в моче или плазме. Синтезируется плацентой, главным образом из предшественников. Уровень зависти от состояния плода и целости всего фетоплацентарного комплекса. В течение беременности эстриол так же нарастает. В 5-8 недели - 0.3- 0.4 нг/мл, в 39-40 неделиь 65 нг/мл.

Плацентарный лактоген (открыт в 1961 году) (хорионический соматотропин). Белковой природы, синтезируется синцитиотрофобластом. Продукция гормона повышается с увеличением срока беременности, что отражает увеличение массы плаценты. В норме ранние сроки 3 ммоль/л, в конце беременности 300-320 ммоль/л. Клиническую значимость представляет резкое снижение гормона. При снижении на 50% - прогностически угроза для плода, если уменьшена на 80% - антенатальная гибель плода.

АФП (альфа-фетопротеин) - гликопротеин, синтезируется в желточном мешке и печени плода и специфичен для плода. Определение этого белка важно одля определения пороков. АФП повышается при:

патологии ЦНС

при незаращении невральной трубки ( spina bifida), через этоо дефект АФП поступает в амниотическую жидкость

при аномалии развития почек  увеличивается прямой переход АФП в  амниотическую жидкость.

Атрезия ЖКТ - нарушение обратного  захватывания эмбриональноо  бека из околоплодных вод. 

В норме менее 10 нг/мл. В ранние сроки  около 20 нг/мл, в середине до 50 нг/мл, 34-35 нед - до 180 нг/мл, в середине снижается до 100/110 нг/мл. Выраженное нарастание в 30 недель до 250, а в 35 недель до 300 - надо искать патологию плода. 

Изучение  АФП и плацентарного  лактогена выполняется  у всех и во всех женских консультациях обязательно. Определение прогестерона у женщин с угрозой или отягощенным анамнезом. 

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. 

Весь  комплекс исследований позволяет установить диагноз. Страдает мать, плацента и плод. Если мать курит, принимает большие дозы лекарств, алкоголь, наркотики - плацента гибнет - плод страдает.