Дифтерия

Дифтерия - заболевание бактериальной  природы, характеризующееся фибринозным

 воспалением в месте  внедрения возбудителя и выраженными  симптомами

 интоксикации, вызванными действием экзотоксина токсигенных штаммов

 дифтерийной палочки.

 Классификация дифтерии.

I. По локализации процесса.

1. Дифтерия ротоглотки.

2. Дифтерия гортани.

3. Дифтерия редких локализаций:

 а) носа; б) глаз; в)  кожи; г) половых органов; д)  пупочной ранки, е)

 слухового прохода.

4. Комбинированные формы  дифтерии:

 дифтерия ротоглотки  и носа, дифтерия гортани и  глаз и т. д.

II. По распространенности  налетов

1. Дифтерия ротоглотки.

 а) локализованная (легкая  форма):

- катаральная;

- островчатая;

- пленчатая;

 б) распространенная (среднетяжелая  форма);

 в) токсическая (тяжелая  форма):

- субтоксическая;

- токсическая I ст.;

- токсическая II ст.;

- токсическая III ст.;

 г) злокачественные  формы:

- геморрагическая;

- гипертоксическая;

- гангренозная.

2. Дифтерия гортани:

 а) локализованная;

 б) распространенная:

 А - гортань + трахея;

 Б - гортань + трахея + бронхи.

 В основу классификации  дифтерии положена распространенность  налетов и их

 связь с анатомическими  образованиями, появление и степень  выраженности

 отека клетчатки в  области шеи и тяжесть течения  заболевания. Дифтерия

 передается воздушно-капельным  и контактно-бытовым путем. Источником

 инфекции в условиях  массовой иммунизации являются  бактерионосители

 дифтерийной палочки  и больные дифтерией различных  локализаций. В патогенезе

 решающее значение  принадлежит экзотоксину дифтерийной  палочки, который

 всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые

 оболочки носа, гортани,  половых органов, глаз и т.  д.) и вызывает поражение

 сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте

 внедрения дифтерийных  палочек развивается дифтеритическое или крупозное

 воспаление и в тяжелых  случаях наблюдается отек окружающих  тканей, что

 может приводить к  механической асфиксии.

 Диагностические критерии

 Опорные признаки:

. появление плотных, серовато-белого  цвета пленок, плотно спаянных  с

 подлежащей тканью  в месте размножения дифтерийных  палочек. Если налет в

 пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая -

 в виде островков  и пленчатая, когда покрыта  налетом вся миндалина), если

 выходит за пределы  миндалин - распространенная;

. наличие отека подкожной  сетчатки в области шеи при  токсических формах

 (при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. - до

 середины шеи, II ст. - до  ключицы, III ст. - ниже ключицы);

 . увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации -

 малоболезненны);

. нарушение дыхания при  поражении слизистой оболочки  гортани с осиплостью

 голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;

. повышение температуры  тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести

 клинических проявлений  дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).

 Факультативные признаки:

. симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная  утомляемость при

 небольшой физической  нагрузке;

. гиперемия зева с цианотичным  оттенком на фоне отечности  близлежащих

 тканей;

. тахикардия, не соответствующая  температурной реакции организма;

. приглушение тонов сердца.

 Лабораторные и инструментальные  методы обследования

 Основные методы:

 . общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных

 клеток и повышением  СОЭ до 20-30 мм/ч);

. общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов,

 цилиндров);

. посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации

 дифтерийных пленок (забор  производить из-под пленки);

. ЭКГ при госпитализации  и через каждые 2-3 дня;

. забор крови до введения  противодифтерийной сыворотки, для  определения

 титра антитоксина  и антибактериального иммунитета;

. бактериоскопия пленок  с окраской для выявления дифтерийных  палочек.

 Дополнительные методы:

 . биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий

 белок и белковые  фракции, КОС);

. определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;

. для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование

 риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также

 полимеразной цепной  реакции (ПЦР).

 Этапы обследования

 В кабинете семейного  врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр

(обратить особое внимание  на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL

 с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации  дифтерийных

 пленок.

 В поликлинике: общие  анализы крови, мочи, ЭКГ, забор  крови для

 определения титра  антитоксина и антибактериального  иммунитета,

 бактериоскопия пленок  с окраскам для выявления палочек дифтерии,

 биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок

 и белковые фракции,  КОС).

 В клинике: ЭКГ в  динамике (через 2-3 дня), определение  токсичности

 выделенных дифтерийных  палочек.

 Течение, осложнения, прогноз

 Варианты клинического  течения. Определяются локализацией  дифтерийного

 процесса. В целом клинические  проявления во многом зависят  от возраста

 ребенка, особенно важен  возрастной фактор у грудных  детей. У них

 дифтерийный процесс  наиболее часто локализуется  на слизистой оболочке носа,

 гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни не

 наблюдается, у детей  от 6 мес до года она встречается значительно реже, чем

 у детей старшего  возраста. При дифтерийном крупе  у грудных детей симптом

 лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.

 Своеобразно клиническое  течение дифтерии у привитых  детей. Часто

 дифтерия зева протекает  у них как катаральная или  лакунарная ангина.

 Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.

 Течение дифтерии может  искажаться или маскироваться  предшествующими или

 одновременно протекающими  инфекционными болезнями. В этих  случаях болезнь

 зачастую принимает  токсическую форму.

 Критерии тяжести состояния:  степень распространения налетов,  их

 плотность и цвет (серовато-черный  свидетельствует о тяжелом течении),

 наличие и выраженность  отека шейной клетчатки, степень  нарушения

 проходимости дыхательных  путей, наличие геморрагического  синдрома,

 клинические и электрокардиографические  показатели деятельности сердечно-

 сосудистой системы.

 Осложнения: миокардит (ранний - на 4-5-й день болезни при

 злокачественных формах  дифтерии и поздний - на 2-3-й нед при остальных

 формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых

 парезов с атрофией  мышц, нарушением чувствительности  и корешковыми болями

 (парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит

 диафрагмального нерва  и паралич диафрагмы, параличи  мышц, туловища и

 конечностей), токсический  нефрит, а также развитие асфиксии  при дифтерии

 гортани.

 Длительность заболевания.  В зависимости от своевременного  введения

 противодифтерийной сыворотки  и формы дифтерии состояние  ребенка через 1-5

 сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В

 зависимости от реактивности  организма быстрота ликвидации  местного процесса

 у различных детей  не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3

 мес.

 Прогноз: при введении  противодифтерийной сыворотки в  течение первых

 суток летальность  не превышает 1 %, после 4-го дня  болезни 15-20 %. Смерть

 больных в основном  наступает от миокардита вследствие  нарушения

 проводимости и развития  зловещей триады: боли в эпигастральной области,

 рвота, стойкий ритм  галопа.

 Дифференциальный диагноз

 Проводится:

 . при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной,

 лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми

 ангинами, герпетической  инфекцией с поражением миндалин, некротическими

 ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным  мононуклеозом,

 химическими и термическими  ожогами слизистой оболочки полости  рта;

. при дифтерии гортани  и трахеи - со стенозирующими ларинготрахеитами при

 ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами

 гортани, окологлоточными  и заглоточными абсцессами, папилломами  гортани,

 коревым крупом, грибковыми  поражениями гортани при ВИЧ-инфекции,

 коклюшем;

. при дифтерии носа - с  инородными телами в носу, синуситом,  аденоидитами и

 врожденным сифилисом,  ринитами вирусной этиологии,  озеной, склеромой;

. при дифтерии глаз  с аденовирусной инфекцией, герпетическими

 кератоконъюнктивитами.

 Формулировка диагноза

 Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная

 форма средней тяжести.

 Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение - асфиксия.

 Дифтерия, комбинированная форма - зев, нос, гортань (клинически,

 бактериологически), тяжелое течение.

 Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически,

 эпидемиологически), осложнение - парез мягкого неба.

 Лечебная тактика

 При подозрении на  дифтерию любой локализации больные  после забора

 материала из зева  и носа направляются в инфекционные  больницы или отделения

 для обследования и  лечения. В подозрительных и  сомнительных случаях

 показано введение  противодифтерийной сыворотки до  получения результатов

 бактериологического  исследования. Сыворотка вводится  по методу Безредки с

 предварительным определением  чувствительности. Доза сыворотки  определяется

 тяжестью течения дифтерии  и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ  на курс

 лечения. Для подавления  жизнедеятельности дифтерийной  палочки и уменьшения

 продукции экзотоксина  используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в

 течение 14дней. Показано  также патогенетическое лечение,  направленное на

 уменьшение симптомов  интоксикации, предупреждение развития  миокардита и

 полирадикулоневритов.

 Критерии правильности  лечения: исчезновение дифтерийных  налетов,

 признаков интоксикации  и предупреждение осложнений.

 Больных дифтерией  выписывают из стационара после  полного клинического

 выздоровления и двух  отрицательных результатов бактериологического

 исследования на дифтерию  из зева и носа, проведенных с 2-дневным

 промежутком. Выписка  при токсической дифтерии I ст. не  ранее 28-го дня, II

 ст. - 40-го дня, III ст. - 50-го  дня болезни.

 Профилактика

 В очаге проводят  заключительную дезинфекцию 1 % раствором  хлорамина и

 однократное обследование  бывших в контакте лиц на  дифтерию. Выявленных

 бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации. Дети, бывшие в

 тесном контакте с больным дифтерией, отстраняются от посещения детского

 коллектива на 7 дней  до получения результатов бактериологического

 исследования. В течение  этого времени их нужно ежедневно  осматривать и

 измерять температуру  тела.

 К самым эффективным  методам профилактики дифтерии  относится проведение

 трехкратной вакцинации  АКДС начиная с 3 мес с интервалом в 1,5 мес и

 последующими ревакцинациями  детей (1,5 года, 6, 11, 16 лет) и взрослых

(каждые 10 лет).

 Первую ревакцинацию  проводят однократно АКДС-вакциной. Если до начала

 вакцинации ребенок  переболел коклюшем, то вакцинацию  проводят АДС-

 анатоксином - две прививки  с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию  в этом

 случае проводят через  9-12 мес после законченного курса вакцинации

 однократно.

 Если ребенок, перенесший  коклюш, ранее получил две или  три прививки АКДС-

 вакцины, курс вакцинации  против дифтерии и столбняка  считают законченным.

 

ЯМК

 

 

 

 

 

Реферат

На тему:Дифтерия

 

 

 

Выполнила:Кашина Е.В.

Студентка 4 Ак./д .А

Проверила:Лузинова О.Е.

 

 

 

2012г.